29.08.2017, 16:53
Pet 2-17-15-8271-037395Gesetzliche Krankenversicherung
- Leistungen -
Der Deutsche Bundestag hat die Petition am 26.06.2014 abschließend beraten und
beschlossen:
Das Petitionsverfahren abzuschließen, weil dem Anliegen nicht entsprochen werden
konnte.
Begründung
Die Petentin fordert, dass anlagebedingte Brustasymmetrien (Anisomastie) in
erheblichem Ausmaß als behandlungsbedürftige Krankheit/Fehlbildung im Sinne der
gesetzlichen Krankenversicherung angesehen werden.
Zu den Einzelheiten des Vortrages der Petentin wird auf die von ihr eingereichten
Unterlagen verwiesen.
Die Eingabe war als öffentliche Petition auf der Internet-Seite des Deutschen
Bundestages eingestellt. Es gingen 147 Mitzeichnungen sowie
85 Diskussionsbeiträge ein.
Das Ergebnis der parlamentarischen Prüfung stellt sich auf der Grundlage von
Stellungnahmen der Bundesregierung sowie des Gemeinsamen
Bundesausschusses (G-BA) wie folgt dar:
Der Petitionsausschuss weist grundsätzlich darauf hin, dass Versicherte Anspruch
auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Krankenbehandlung haben,
wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre
Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1
Satz 1 i. V. m. § 12 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V).
Krankheit im Sinne des Versicherungsrechts ist nach ständiger Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts (BSG) ein regelwidriger – d. h. von der Norm bzw. vom Leitbild
des gesunden Menschen abweichender – Körper- oder Geisteszustand, der
ärztlicher Behandlung bedarf oder – zugleich oder ausschließlich – Arbeitsunfähigkeit
zur Folge hat. Krankheitswert im Rechtssinne kommt nichtjederkörperlichen
Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist, dass der Versicherte in seinen
Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom
Regelfall leidet, die entstellend wirkt.
Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anomalität.
Es muss sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die Reaktionen der
Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass
die oder der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer
Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft
zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der
Gesellschaft gefährdet ist.
Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche
Erheblichkeitsschwelle überschritten sein: Es genügt nicht allein ein "markantes
Gesicht" oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen. Vielmehr
muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass
sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im
Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses
anderer auf den Betroffenen führt (vgl. BSG, Urteile vom 06.03.2012 - B 1 KR 17/11
R und B 1 KR 18/11 R, 28.09.2010 - B 1 KR 5/10 R, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R).
Das subjektive Empfinden eines Versicherten vermag nach Aussage der
Bundesregierung gegenüber dem Petitionsausschuss die Regelwidrigkeit und die
daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit seines Zustandes nicht zu bestimmen.
Maßgeblich sind objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der
medizinischen Erkenntnisse. Bei der Frage, ob eine Entstellung besteht, muss somit
die körperliche Auffälligkeit – objektivbetrachtet – von so beachtlicher Erheblichkeit
sein, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet. Andernfalls
würde der Krankheitsbegriff relativiert und an Konturen verlieren. Es würde nicht
gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern nur mittelbar die
Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen
Defizits angestrebt. Eine Rechtfertigung für Operationen am gesunden Körper zur
Behebung von psychischen Störungen hat das BSG vor allem wegen der
Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen
Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in
ständiger Rechtsprechung verneint (vgl. o. g. BSG-Urteil vom 28.09.2010).
Auf dieser Grundlage hat die Rechtsprechung zum Krankenversicherungsrecht als
Beispiele für eine Entstellung z. B. das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau
oder eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert
(vgl. o. g. BSG, 28.02.2008, unter Hinweis auf das Urteil vom 19.10.2004, B 1
KR 3/03 R). Dagegen hat das BSG unter Berücksichtigung der außerordentlichen
Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brusteine Entstellung bei fehlender oder
wenig ausgeprägter Brustanlage, bei vergrößerten Brüsten (Mamma-Hyperplasie
beidseits) mit leichtem Übergewicht sowie einer Disproportion zwischen Brustgröße
und den übrigen Körpermaßen und bei einer Asymmetrie der Brüste (überdeutlicher
Größenunterschied beider Brüste, die mit einem 350 cm3großen Implantat
ausgeglichen wurde) revisionsrechtlich abgelehnt (vgl. BSG, Urteile vom 19.10.2004
- B 1 KR 3/03 R und B 1 KR 9/04 R - und vom 28.02.2008).
Ob eine Entstellung im o. a. Sinne vorliegt, ist somit im jeweiligen Einzelfall nach den
o. a. Kriterien zu beurteilen. Die von der Petentin gewünschte Zulassung von
anlagebedingten Brustasymmetrien in erheblichem Ausmaß als
behandlungsbedürftige Krankheit/Fehlbildung im krankenversicherungsrechtlichen
Sinne wirft nach Aussage der Bundesregierung schon in Bezug auf den
unbestimmten Begriff "erheblich" erneute Fragen und Abgrenzungsschwierigkeiten
auf und müsste gleichermaßennach objektivenKriterien bewertet werden. Zudem
würden sich im Rahmen einer verhältnismäßigen Betrachtungsweise weitere
Abgrenzungsfragen im Hinblick auf die Beurteilung anderer Körperregionen stellen.
Hinsichtlich der an Brustkrebserkrankten Frauen weist der Petitionsausschuss
darauf hin, dass bei diesen schon aufgrund des Brustkrebses eine Krankheitim
versicherungsrechtlichenSinne vorliegt und ggf. den teilweisen oder vollständigen
Verlust von Brustgewebe infolge der Behandlung zur Folge hat. In diesen Fällen
besteht auch der Anspruch auf eine Brustaufbauoperation im Rahmen des § 27
SGB V, da der Anspruch auf Krankenbehandlung auch die Wiederherstellung des
vorhergehenden Körperzustandes beinhaltet, der durch die Krebserkrankung bzw.
die Behandlung beseitigt wurde. Bei einer (nicht entstellenden) anlagebedingten
Asymmetrie der Brüste geht es nicht darum, einen vorhergehenden Körperzustand
wiederherzustellen.
Soweit mit der Petition vorgetragen wird, dass Frauen, die sich mittels Schönheits-
OP implantieren ließen, diese Implantate auf Krankenkassenkosten entfernt
bekommen, weist der Petitionsausschuss auf Folgendes hin:
Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen bezüglich der Entfernung
fehlerhafter Brustimplantate, die zuvor im Rahmen einer "Schönheits-OP" eingesetzt
wurden, beruht darauf, dass sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch
nicht indizierte ästhetische Operation zugezogen haben. In diesen Fällen geht es
daher nicht um den Brustaufbau, sondern die Entfernung fehlerhafter Implantate.
Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte
ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die
Krankenkasse die Versicherten gemäß § 52 Abs. 2 SGB V in angemessener Höhe
an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung
ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern. Neben dieser
Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden im Sinne des § 52 SGB V würde auch
der ggf. nachfolgende (erneute) Einsatz fehlerfreier Implantate nicht zulasten der
GKV erfolgen.
Der vom Petitionsausschuss um ergänzende Stellungnahme gebetente G-BA
schloss sich in seiner Mitteilung vom Januar 2013 den Ausführungen der
Bundesregierung an.
Hinsichtlich des Urteils des BSG vom 11.09.2012 (B 1 KR 3/12 R) wies die
Bundesregierung gegenüber dem Petitionsausschuss auf Folgendes hin:
Nach dem Urteil des BSG können transsexuelleVersicherte zur Minderung ihres
psychischen Leidensdrucks Anspruch auf chirurgische Eingriffe in gesunde Organe
einschließlich Brustvergrößerungsoperationen ohne Genitalveränderung haben.
Das BSG verweist auf seine Rechtsprechung, dass zwar der Anspruch auf
Krankenbehandlung psychischer Krankheiten körperliche Eingriffe in intakte
Organsysteme grundsätzlich nicht erfasst. Als Ausnahme von diesem Grundsatz
können zur notwendigen Krankenbehandlung des Transsexualismusoperative
Eingriffe in den gesunden Körper zwecks Veränderung der äußerlich sichtbaren
Geschlechtsmerkmale gehören. Transsexualismus sei als psychische Krankheit
anerkannt. Bei besonders tiefgreifenden Formen des Transsexualismus sei ein
Anspruch auf medizinisch indizierte Hormonbehandlung und
geschlechtsangleichende Operationen gegeben.
Das BSG verweist im Übrigen auf seine Rechtsprechung, nach der das subjektive
Empfinden eines Versicherten die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete
Behandlungsbedürftigkeit eines Zustandes nicht zu bestimmen vermag. Maßgeblich
seien objektive Kriterien zur Bestimmung der Behandlungsbedürftigkeit, nämlich der
allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse und – bei der Frage, ob
eine Entstellung bestehe – der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von
so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
gefährde. Andernfalls werde der Krankheitsbegriff über Gebühr relativiert. Aus der
Entscheidung des BSG vom 11.09.2012 ergeben sich daher nach Aussage der
Bundesregierung keine neuen Gesichtspunkte im Hinblick auf das Anliegen der
Petentin.
Der Petitionsausschuss betont, dass er Verständnis für das vorgetragene Anliegen
aufbringt. Vor dem Hintergrund des Dargelegten vermag der Petitionsausschuss ein
weiteres Tätigwerden indes nicht in Aussicht zu stellen. Er empfiehlt daher, das
Petitionsverfahren abzuschließen.
Begründung (PDF)