2017-08-29 16:19
Pet 2-18-15-2124-005471
Gesundheitsfachberufe
Der Deutsche Bundestag hat die Petition am 01.06.2017 abschließend beraten und
beschlossen:
1. Die Petition der Bundesregierung - dem Bundesministerium für Gesundheit zu
überweisen, soweit darin die Verbesserung der Datenlage hinsichtlich der
bundesweiten Versorgung mit Hebammenhilfe begehrt wird,
2. das Petitionsverfahren im Übrigen abzuschließen.
Begründung
Die Petentin fordert die Sicherstellung der freien Wahl des Geburtsortes sowie der
Geburtsbegleitung durch Hebammen und die Neuordnung des Vergütungssystems in
der Geburtshilfe.
Zu den Einzelheiten des Vortrags der Petentin wird auf die von ihr eingereichten
Unterlagen verwiesen.
Die Eingabe war als öffentliche Petition auf der Internetseite des Deutschen
Bundestages eingestellt. Es gingen 14.351 Mitzeichnungen sowie
23 Diskussionsbeiträge ein. Weiterhin gingen 27.046 unterstützende Unterschriften
auf dem Postwege ein.
Zu diesem Thema liegen dem Petitionsausschuss weitere Eingaben mit verwandter
Zielsetzung vor, die wegen des Sachzusammenhangs einer gemeinsamen
parlamentarischen Prüfung zugeführt werden. Der Ausschuss bittet daher um
Verständnis, dass nicht auf alle vorgetragenen Gesichtspunkte eingegangen werden
kann.
Die Petition wurde in der öffentlichen Sitzung des Petitionsausschusses am 20. Juni
2016 beraten.
Das Ergebnis der parlamentarischen Prüfung stellt sich auf der Grundlage von
Stellungnahmen der Bundesregierung wie folgt dar:
Hebammen leisten einen wesentlichen und unverzichtbaren Beitrag für die
medizinische Versorgung Schwangerer, junger Mütter und Familien. Die
Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung mit Hebammenhilfe,
einschließlich der Möglichkeit der freien Wahl des Geburtsortes, ist daher von
besonderer Bedeutung. Diese Thematik hat deshalb auch ausdrücklich Eingang in
den Koalitionsvertrag gefunden.
Hebammen erfüllen insbesondere in der Geburtshilfe eine anspruchsvolle und
verantwortungsvolle Aufgabe. Fehler passieren dabei nur sehr selten. Dennoch
steigen die Prämien für Berufshaftpflichtversicherungen für Hebammen seit Jahren
stark an. Das ist insbesondere durch die wachsenden Schadenersatzsummen
begründet. Deswegen steigen die Prämien nur für die Versicherungsverträge
erheblich, die auch Geburtshilfe abdecken. Hebammen, die keine Geburtshilfe
(sondern z. B. nur Geburtsvorbereitung und Wochenbettbetreuung) anbieten, sind
von den Kostensteigerungen nicht betroffen. Der Bundesregierung ist im Übrigen
nicht bekannt, inwiefern Träger von Krankenhäusern ausschließlich angestellte
Hebammen nicht in ausreichendem Maße versichern.
Die allermeisten Hebammen mit Geburtshilfe sind mittels eines
Gruppenversicherungsvertrags über einen der Hebammenverbände (Deutscher
Hebammenverband - DHV - oder Bundesverband freiberuflicher Hebammen
Deutschlands - BfHD) versichert, der jeweils von einem Versicherungskonsortium
angeboten wird. 2014 hatte die Nürnberger Versicherung angekündigt, dass sie zum
1. Juli 2015 aus der Haftpflichtversicherung für Hebammen aussteigen will. Davon
waren beide Gruppenversicherungsverträge betroffen, da die Nürnberger
Versicherung in beiden Versicherungskonsortien vertreten war. Mehrere
Versicherungsunternehmen hatten sich bereit erklärt, den Anteil der Nürnberger
Versicherung in dem Gruppenversicherungsvertrag des DHV gemeinsam zu
übernehmen. Dennoch ist die Lage auf dem Versicherungsmarkt aus Sicht der
Bundesregierung unbefriedigend.
Die Bundesregierung hat in der vergangenen Legislaturperiode die Anliegen der
Hebammen bereits mehrfach, auch im Rahmen von gesetzlichen Initiativen,
aufgegriffen. Insbesondere wurde mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz zum
1. Januar 2012 klargestellt, dass die gestiegenen Haftpflichtprämien bei den
Vergütungsverhandlungen des GKV-Spitzenverbands mit den Hebammenverbänden
berücksichtigt werden müssen (§ 134a Abs. 1 Satz 3 SGB V). Im Anschluss an die
Gesetzesänderung haben GKV-Spitzenverband und Hebammenverbände bereits
erhebliche Vergütungserhöhungen vereinbart.
Um die vielschichtigen Problemlagen im Bereich der Versorgung mit Hebammenhilfe
zu sichten sowie Lösungsansätze zu identifizieren, wurde eine interministerielle
Arbeitsgruppe "Versorgung mit Hebammenhilfe" unter Federführung des BMG
eingerichtet, an der auch alle Hebammenverbände teilgenommen haben. Das BMG
hat den Abschlussbericht zur Sicherstellung der Hebammenversorgung am 29. April
2014 veröffentlicht; er ist im Internet abrufbar (bmg.bund.de).
In Anbetracht der erneuten Steigerungen der Haftpflichtversicherungsprämien zum
1. Juli 2014 kam es zunächst darauf an, die Leistungsvergütung für die Hebammen
zügig anzupassen. Daneben wurden die Krankenkassen im Rahmen des "Gesetzes
zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-FQWG)" vom 21. Juli 2014 als kurzfristig wirksame
Maßnahme verpflichtet, über die vorgenannte Vergütungsanpassung hinaus
zusätzliche Mittel bereitzustellen, damit Hebammen, die typischerweise nur wenige
Geburten betreuen, durch die Haftpflichtprämie nicht überlastet werden. Die
Zuschläge sind zu vereinbaren für Hausgeburten, Geburtshausgeburten sowie
Geburtsbegleitung durch Beleghebammen in der 1:1-Betreuung.
Diese Übergangsregelung wurde für Geburten ab 1. Juli 2015 durch einen im GKV-
FQWG geregelten Sicherstellungszuschlag für Hebammen abgelöst (§ 134a Abs. 1b
und 1c SGB V). Den Sicherstellungszuschlag erhalten alle Hebammen, die die
notwendigen Qualitätsanforderungen erfüllen und aufgrund weniger betreuter
Geburten ihre Haftpflichtprämien nicht in ausreichendem Maße finanzieren können.
Die Auszahlung des Sicherstellungszuschlags erfolgt auf Antrag der Hebamme durch
den GKV-Spitzenverband.
Der GKV-Spitzenverband und die Hebammenverbände haben sich zwischenzeitlich
über eine Anhebung der Leistungsvergütung geeinigt. Die Vereinbarung gilt
rückwirkend ab dem 1. Juli 2014; die GKV stellt damit über die bisherige
Leistungsvergütung hinaus zum Ausgleich der zum 1. Juli 2014 erfolgten
Prämienerhöhung für die Berufshaftpflichtversicherung der Hebammen mit
Geburtshilfe insgesamt 2,6 Mio. Euro zur Verfügung.
Das BMG hatte zudem vorgeschlagen, Maßnahmen zu ergreifen, um den
sprunghaften Anstieg der Haftpflichtprämien der Hebammen zu begrenzen und die
vereinbarte Versicherungssumme zu stabilisieren. Im Rahmen der interministeriellen
Arbeitsgruppe stand der Verzicht auf Regressforderungen als ein effektives Mittel zur
Reduzierung der Haftpflichtprämien im Mittelpunkt der Diskussionen. Auf diese
Weise können sowohl die derzeitigen Haftpflichtdeckungssummen und damit auch
der künftige Anstieg der Haftpflichtprämien begrenzt werden. Durch die faktische
Begrenzung der Höchstschäden entsteht eine verlässlichere Kalkulationsgrundlage
für die Versicherungswirtschaft. Dadurch soll ein Beitrag zur Belebung des
Versicherungsmarkts für Haftpflichtversicherungen der Hebammen geleistet werden,
sodass dauerhaft bezahlbare Haftpflichtversicherungen angeboten werden können.
Im Rahmen des vom Deutschen Bundestag beschlossenen "Gesetzes zur Stärkung
der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-
Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG)" vom 16. Juli 2015 wurde folgende
Regelung eingeführt:
"Ein Ersatzanspruch nach § 116 Absatz 1 des Zehnten Buches wegen Schäden
aufgrund von Behandlungsfehlern in der Geburtshilfe kann von Kranken- und
Pflegekassen gegenüber freiberuflich tätigen Hebammen nur geltend gemacht
werden, wenn der Schaden vorsätzlich oder grob fahrlässig verursacht wurde. Im
Fall einer gesamtschuldnerischen Haftung können Kranken- und Pflegekassen einen
nach § 116 Absatz 1 des Zehnten Buches übergegangenen Ersatzanspruch im
Umfang des Verursachungs- und Verschuldensanteils der nach Satz 1 begünstigten
Hebamme gegenüber den übrigen Gesamtschuldnern nicht geltend machen."
Ausweislich der Gesetzesbegründung (Deutscher Bundestag Drucksache 18/4095
vom 25. Februar 2015) wird "mit der Regelung des neuen § 134a Absatz 5
ausgeschlossen, dass die Kranken- und Pflegekassen die Ansprüche, die gemäß
§ 116 Absatz 1 SGB X auf sie übergegangen sind, gegenüber einer freiberuflich
tätigen Hebammen geltend machen. Die Kranken- und Pflegekassen können die
Mittel, die sie für die Behandlung und Pflege eines geschädigten Kindes oder der
Mutter aufgebracht haben, im Haftungsfall folglich nicht mehr regressieren, soweit
eine freiberuflich tätige Hebamme haftet. Der Regressausschluss ist dabei
ausdrücklich auf nicht grob schuldhaft verursachte Behandlungsfehler in der
Geburtshilfe beschränkt. Ist der Regress ausgeschlossen, wird auch der
Freistellungsanspruch der Hebamme gegenüber ihrem Versicherer aufgrund der
Berufshaftpflichtversicherung (§ 100 Versicherungsvertragsgesetz) nicht ausgelöst,
so dass auch eine Inanspruchnahme des Versicherers durch die Kranken- und
Pflegekasse ausscheidet. Dadurch wird das zu versichernde Risiko erheblich
reduziert, was zu einer Stabilisierung der Prämien und damit zu einer bezahlbaren
Berufshaftpflichtversicherung der freiberuflich tätigen Hebammen beitragen wird. Der
Regressausschluss gilt auch für alle bestehenden Ansprüche ab Inkrafttreten der
Regelung und bezieht sich damit auch auf Schadensereignisse, die früher
eingetreten sind, soweit der Regressanspruch bis zum Inkrafttreten noch nicht
geltend gemacht worden ist"…
Der Petitionsausschuss begrüßt die beschlossenen Regelungen.
Im Nachgang zur o. g. öffentlichen Sitzung des Petitionsausschusses am 20. Juni
2016 teilte die Bundesregierung im Oktober 2016 Folgendes mit:
Die Petentin hat in der öffentlichen Sitzung Fragen zur flächendeckenden
Versorgung durch Krankenhäuser in der Geburtshilfe, zur Verfügbarkeit von
hinreichenden Daten über die Versorgungssituation von Frauen und Kindern vor,
während und nach der Geburt und über die Arbeitsbedingungen der Hebammen
sowie zum Fehlen von medizinischen Leitlinien angesprochen.
Aus Sicht der Petentin besteht eine schlechte Versorgung mit Hebammenleistungen
durch die Krankenhäuser, was auf das DRG-Fallpauschalsystem als Systemfehler
zurückzuführen sei.
Entgegen der Ansicht der Petentin werden finanzielle Mittel für die Krankenhäuser,
auch für Hebammenversorgung, zur Verfügung gestellt. Die Vergütung dieser
Leistungen erfolgt über DRG-Fallpauschalen, die aufgrund empirischer Kosten- und
Leistungsdaten in den Krankenhäusern erhoben werden. Aufgrund der nicht
hinreichenden Investitionsmittel der Länder müssen Krankenhäuser vielfach und in
nicht geringem Umfang die für die Versorgung der Patientinnen und Patienten
vorgesehenen Finanzmitteln für investive Zwecke einsetzen.
Hinsichtlich einer unzureichenden Personalausstattung der Krankenhäuser ist darauf
hinzuweisen, dass die Personalplanung im Einzelfall allein den jeweiligen
Krankenhäusern obliegt. Es ist Aufgabe der jeweiligen Einrichtungen, das
erforderliche Personal, d. h. auch die Hebammen, in ausreichender Zahl vorzuhalten.
Soweit die Schließung von, in erster Linie kleineren Kliniken und
Geburtshilfeabteilungen und die damit einhergehende schlechtere Versorgung "in der
Fläche" angesprochen wurde, ist anzumerken, dass die Sicherstellung der
bedarfsgerechten, stationären Versorgung der Bevölkerung im Rahmen der
Krankenhausplanung den Ländern obliegt. Sie haben die Versorgungsangebote im
stationären Bereich unter Berücksichtigung des unterschiedlichen
Versorgungsbedarfs und des demografischen Wandels in den einzelnen Regionen
angemessen zu entwickeln. Der Bund selbst hat keine Kompetenz für die Schaffung
und Sicherung der für die stationäre Versorgung notwendigen Infrastruktur. Er kann
lediglich im Rahmen seiner auf die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser
beschränkten Kompetenz Regelungen zur Krankenhausfinanzierung erlassen.
Im Rahmen dieser Kompetenz wurde bereits im Jahr 2002 die Möglichkeit eines
sogenannten Sicherstellungszuschlags in das Krankenhausfinanzierungsrecht
eingeführt und mit dem Krankenhausstrukturgesetz, das in weiten Teilen zum
1. Januar 2016 in Kraft trat, konkretisiert. Sicherstellungszuschläge kommen zur
Anwendung, wenn die Vorhaltung von Leistungen auf Grund des geringen
Versorgungsbedarfs nicht kostendeckend finanzierbar, die Leistungen jedoch zur
Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig sind. Voraussetzung ist,
dass diese Leistungen nicht durch ein anderes geeignetes Krankenhaus ohne
Zuschlag erbracht werden können. Damit soll eine flächendeckende stationäre
Versorgung, insbesondere im ländlichen Bereich sichergestellt werden können.
Unabhängig davon stehen die Länder im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages in
der Pflicht, Krankenhäusern auch in strukturschwachen ländlichen Räumen die
notwendigen Investitionen über eine adäquate Investitionsförderung zu ermöglichen.
Zu Recht kritisiert die Petentin das Fehlen hochwertiger Leitlinien zu Fragen der
Geburtshilfe. Derzeit existieren Leitlinien lediglich auf methodisch niedrigem
Evidenzlevel ("S1-Niveau"). Ferner greift ein "Expertinnenstandard Förderung der
physiologischen Geburt", der durch den Verbund der Hebammenforschung
zusammen mit dem Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2013
erarbeitet wurde, die von der Petentin beschriebene Problematik auf. Er verfolgt das
Ziel, einer bedarfsgerechten Unterstützung der gebärenden Frau mit dem Ziel der
Förderung einer physiologischen Geburt.
Dass die Erstellung von hochwertigen Leitlinien (S3-Niveau) zur Geburt in
interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen Fachgesellschaften der Hebammen und
der Ärzte unterstützt werden sollte, war auch ein wichtiges Ergebnis der o. g.
interministeriellen Arbeitsgruppe "Versorgung mit Hebammenhilfe" (IMAG). Solche
hochwertigen Leitlinien dienen als Orientierung für die interprofessionelle
Zusammenarbeit bei der Geburt und fördern evidenzbasierte Entscheidungen in der
Versorgung. Im Rahmen des Abschlussberichts der IMAG wurde vom BMG deshalb
u. a. die Erarbeitung einer hochwertigen interdisziplinären Leitlinie durch die
Arbeitsgemeinschaft medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) befürwortet und
diesbezüglich eine Unterstützung durch das BMG zugesagt. Derzeit wird durch die
zuständigen Fachgesellschaften an beiden S3-Leitlinien "Kaiserschnitt (Die sectio
caesarea)" und "Natürliche Geburt am Termin" interdisziplinär gearbeitet. Das BMG
fördert zur Unterstützung dieser hochwertigen Leitlinien hierfür notwendige
Evidenzrecherchen mit Mitteln von insgesamt rund 500.000 Euro.
Hinsichtlich der kritisierten, unzureichenden Datenlage bezüglich Hebammen bzw.
Hebammenversorgung ist anzumerken, dass u. a. die Bundesregierung in den
vergangenen Jahren bereits verschiedene Aktivitäten unternommen hat, um die
Situation zu verbessern. Das BMG hatte ein Gutachten zur Versorgungs- und
Vergütungssituation in der Hebammenhilfe in Auftrag gegeben, das im Mai 2012
veröffentlich wurde. Es ermöglicht u. a. einen detaillierten Blick in die
Versorgungslage mit Hebammenleistungen in Deutschland. Seit dem Berichtsjahr
2011 werden Hebammen außerdem im Mikrozensus gesondert erfasst. Dies
ermöglicht Erkenntnisse zu Art (selbstständig oder angestellt) und Umfang der
Hebammentätigkeit.
Im Rahmen der IMAG zur Versorgung mit Hebammenhilfe wurde eine Ausweitung
der amtlichen Statistik (KG 2) zur Erfassung der Geburten nach dem Ort der Geburt
vereinbart. In Umsetzung dieser Vereinbarung wird seit 2015 die außerklinische
Geburt nach dem Ort der Geburt (Geburtshaus, Hausgeburt, ärztlich geleitete
Einrichtung) statistisch erfasst. Eine weitere Untergliederung der Statistik ist mangels
empirischer Relevanz nicht angezeigt.
Zur genaueren Erfassung des Geburtsorts wurde in der IMAG zudem eine
Erweiterung der Bevölkerungsstatistik diskutiert. Diese Idee ist wegen ausreichender
Informationen der Melde- und Personenstandsregister zum Geburtsort nicht
realisierbar. Im Nachgang zur IMAG hat die Arbeitsgemeinschaft der obersten
Landesgesundheitsbehörden (AOLG) geprüft, ob eine bundesweite Statistik zur
Hebammentätigkeit (inklusive Leistungsspektrum, regionaler Einsatzort und
freiberuflich angebotene Leistungen) erstellt werden kann. Dieses Vorhaben der
AOLG konnte aufgrund fehlender Beteiligung aller Länder an der dazu
durchgeführten Abfrage nicht realisiert werden.
Vor dem Hintergrund des Dargelegten empfiehlt der Petitionsausschuss, die Petition
der Bundesregierung - dem Bundesministerium für Gesundheit zu überweisen,
soweit darin die Verbesserung der Datenlage hinsichtlich der bundesweiten
Versorgung mit Hebammenhilfe begehrt wird, und das Petitionsverfahren im Übrigen
abzuschließen.
Der abweichende Antrag der Fraktion DIE LINKE., die Petition der Bundesregierung -
dem Bundesministerium für Gesundheit zur Erwägung zu überweisen und den
Fraktionen des Deutschen Bundestages zur Kenntnis zu geben, wurde mehrheitlich
abgelehnt.
Der abweichende Antrag der Fraktion von BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, die Petition
der Bundesregierung - dem Bundesministerium für Gesundheit - zur Erwägung zu
überweisen, wurde mehrheitlich abgelehnt.
Begründung (PDF)