31.10.2019, 03:25
Petitionsausschuss
Pet 2-19-15-7613-004216
40239 Düsseldorf
Private Krankenversicherung
Der Deutsche Bundestag hat die Petition am 26.09.2019 abschließend beraten und
beschlossen:
1. Die Petition
a) der Bundesregierung – dem Bundesministerium für Gesundheit – als Material zu
überweisen, soweit es um die Schaffung eines modernen Vergütungssystems geht,
b) den Fraktionen des Deutschen Bundestages zur Kenntnis zu geben,
2. das Petitionsverfahren im Übrigen abzuschießen.
Begründung
Mit der Petition soll die Abschaffung der Anwendung von Steigerungssätzen zur
Gebührenordnung der Ärzte erreicht werden.
Zur Begründung wird u. a. ausgeführt, konkreter Anlass der Petition sei die Explosion der
Beiträge zur privaten Krankenversicherung (PKV) gerade in den letzten Jahren.
Zu den Einzelheiten des Vortrags des Petenten wird auf die von ihm eingereichten
Unterlagen verwiesen.
Die Eingabe war als öffentliche Petition auf der Internetseite des Deutschen Bundestages
eingestellt. Es gingen 66 Mitzeichnungen sowie 35 Diskussionsbeiträge ein.
Das Ergebnis der parlamentarischen Prüfung stellt sich auf der Grundlage einer
Stellungnahme der Bundesregierung wie folgt dar:
Der Petent kritisiert im Kern die Anwendung des Gebührenrahmens der
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bei privatärztlicher Liquidation und sieht darin eine
Ursache für Beitragserhöhungen in der PKV.
Beiträge in der PKV
Im Gegensatz zur GKV, bei der sich die Versicherungsbeiträge weitgehend nach dem
Einkommen der Versicherten richten, müssen die Prämien in der PKV entsprechend dem
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Wert des Versicherungsschutzes risikogerecht festgesetzt werden. Da der Versicherer das
Risiko des Einzelnen jedoch nur in einer Gefahrengemeinschaft versichern kann, werden
die Beiträge aus dem durchschnittlichen Leistungsbedarf aller Versicherten einer Tarif-,
Alters- und Personengruppe errechnet.
Die Kostensteigerungen, die in den letzten Jahren zu beobachten waren, sind u. a. auf
allgemeine Leistungsausweitungen im Zusammenhang mit dem medizinischen
Fortschritt zurückzuführen. Die vielfach bessere Diagnostik und Therapie erhöht den
Nutzen für die Versicherten. Die zunehmende Alterung der Gesellschaft führt außerdem
zu höheren Ausgaben im Bereich der gesetzlichen aber auch privaten
Krankenversicherung.
Die vom Petenten problematisierten Kosten für ambulante privatärztliche Leistungen, die
nach der GOÄ abzurechnen sind, machen dabei insgesamt nur einen Teil der
Gesamtausgaben der PKV aus (ca. 25%). Zudem sind die Versicherungsleistungen hierfür
im Zeitraum von 2006 bis 2017 im Bereich der PKV geringer angestiegen als im Bereich
der GKV.
Die aktuelle Niedrigzinsphase bedeutet für die Branche der PKV eine große
Herausforderung, da Rückstellungen geringere Zinserträge erbringen als bisher.
Der Versicherer ist nicht Vertragspartner der Krankenhäuser und Ärzte und hat auf die
Kostenentwicklung keinen unmittelbaren Einfluss. Er muss sein im Versicherungsvertrag
gegebenes Leistungsversprechen einhalten. Sofern die Ausgaben über den ursprünglich
kalkulierten Werten liegen, muss das Unternehmen die entstehenden Fehlbeträge
ausgleichen. Dies kann nur durch eine Neukalkulierung des Tarifs und Anpassung der
Beiträge an die gestiegenen Ausgaben erreicht werden.
Der Gesetzgeber hat ein Verfahren vorgesehen, mit dem die Berechtigung der
Prämienanpassung geprüft wird, bevor die Unternehmen sie in Kraft setzen dürfen: Die
Unternehmen müssen alle erforderlichen Unterlagen und Nachweise einem
unabhängigen Treuhänder übersenden, der prüft, ob die Berechnung der Prämien mit den
dafür bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang steht. Erst wenn der Treuhänder der
Prämienänderung zugestimmt hat, kann das Unternehmen die höheren Beiträge verlangen
(§ 155 Versicherungsaufsichtsgesetz).
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Wenn im Einzelfall Zweifel bestehen, ob das Verfahren zur Prämienanpassung korrekt
durchgeführt wurde, können sich die Betroffenen z.B. bei der Bundesanstalt für
Finanzdienstleistungsaufsicht beschweren.
Privat krankenversicherte Personen haben außerdem verschiedene Möglichkeiten,
steigenden Versicherungsbeiträgen aktiv zu begegnen:
Tarifwechsel innerhalb des Unternehmens
Da die Versicherer oft neue Tarife auflegen, kann bereits der Wechsel im selben
Unternehmen zu einer Verringerung der Beitragslast führen (Wechsel in einen Tarif mit
gleichartigem Versicherungsschutz gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des
Versicherungsvertragsgesetzes; dieser ist unter Anrechnung der erworbenen Rechte und
der Alterungsrückstellung möglich). Auch die Vereinbarung von Selbstbehalten bzw. der
Verzicht auf einige Leistungen kann den Beitrag senken. Der Versicherer ist verpflichtet,
seinen Kunden auf Anfrage die für ihn günstigsten Tarife zu nennen. Insbesondere
Selbstbehalte und Leistungsausschlüsse sollten abgewogen werden.
Unternehmenswechsel
Vor dem Jahr 2009 wurde die bereits aufgebaute Alterungsrückstellung nur beim Wechsel
in einen anderen Tarif desselben Unternehmens angerechnet. Beim Wechsel zu einem
anderen Unternehmen musste die Alterungsrückstellung dagegen wieder ganz neu
aufgebaut werden. Dadurch wurde der Beitrag, den das andere Unternehmen verlangen
musste, so hoch, dass sich ein Wechsel für die Versicherten in den meisten Fällen nicht
lohnte
Bei ab 1. Januar 2009 neu geschlossenen Verträgen ist auch beim Wechsel zu einem
anderen Versicherer eine zumindest teilweise Mitnahme der Alterungsrückstellung in
Höhe des so genannten Übertragungswertes möglich. Dadurch verringert sich der bei dem
neuen Versicherer zu zahlende Beitrag.
Eine Deckelung der Prämien wird in den sogenannten Sozialtarifen der PKV
vorgenommen.
Für ältere und hilfebedürftige Versicherte in der PKV stehen der brancheneinheitliche
Basistarif, der Standardtarif und für vorübergehende Engpässe der Notlagentarif zur
Verfügung.
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Im Basistarif ist die Höhe des Beitrags auf den Höchstbeitrag in der GKV begrenzt (2019:
703,32 Euro). Zudem gelten hier besondere Regelungen für hilfebedürftige Versicherte:
Bei finanzieller Hilfebedürftigkeit oder wenn durch die Bezahlung der Prämie
Hilfebedürftigkeit ausgelöst würde, reduziert sich die Prämie im Basistarif um die Hälfte.
Würde auch bei dieser halbierten Prämienzahlung Hilfebedürftigkeit ausgelöst, beteiligt
sich der Träger der Grundsicherung bzw. der Sozialhilfe am verminderten Beitrag oder
übernimmt diesen vollständig. Bis zu dieser Höhe (halbierter Beitrag im Basistarif)
beteiligt sich der zuständige Träger bei Hilfebedürftigkeit auch an dem Beitrag für eine
PKV in einem anderen Tarif. Der Begriff Hilfebedürftigkeit orientiert sich an den
entsprechenden Regelungen des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch SGB II
- (Arbeitslosenhilfe) und Zwölften Buches Sozialgesetzbuch SGB XII - (Sozialhilfe). Sie
ist vom zuständigen Grundsicherungsträger bzw. Sozialhilfeträger auf Antrag hin zu
prüfen und zu bescheinigen.
Für Personen im Ruhestand bzw. für Rentenbezieher, deren Versicherungsvertrag vor
dem 1. Januar 2009 geschlossen wurde, ist zudem ein Wechsel in den sogenannten
Standardtarif des bisherigen Versicherungsunternehmens möglich. Auch hier sind die
Leistungen mit jenen der GKV vergleichbar und der Beitrag ist auf den Höchstbeitrag der
GKV begrenzt. Für ein Ehepaar ist der Beitrag im Standardtarif auf 150 Prozent des
Höchstbeitrags der GKV beschränkt. Unter Anrechnung der Alterungsrückstellungen
kann der Beitrag im Standardtarif gegebenenfalls deutlich unter diesem Höchstbeitrag
liegen.
Um den Ausgaben- und Beitragsanstieg in der PKV zu begrenzen, wurden im Übrigen
verschiedene gesetzliche Maßnahmen umgesetzt. So wurde 2000 ein gesetzlicher
Zuschlag in Höhe von zehn Prozent eingeführt. Die Mittel werden zur Stabilisierung der
Beiträge im Alter eingesetzt. Zudem werden Überzinsen zur Vermeidung oder
Begrenzung von Prämienerhöhungen bzw. zur Prämienermäßigung im Alter verwendet.
Mit dem Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der GKV wurde geregelt,
.
dass pharmazeutische Unternehmen ab 2011 die gesetzlichen Rabatte für
Arzneimittel-Rabatte nicht mehr nur an die gesetzlichen Krankenkassen entrichten,
sondern auch an die PKV. Im Rahmen des 2012 in Kraft getretenen
Versorgungsstrukturgesetzes wurden zudem erhöhte Entgelte bei der Behandlung privat
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Versicherter in aus Plankrankenhäusern ausgegründeten Privatkliniken beschränkt.
Schließlich wurde die Höhe der beim Abschluss eines Vertrages zu einer PKV anfallenden
Makler- und Vermittlerprovision gesetzlich begrenzt.
Gebührenrahmen der GOÄ
Abrechnungsgrundlage für die Vergütung privatärztlicher Leistungen ist die GOÄ. Nach
dieser Gebührenordnung ist die Höhe der einzelnen Gebühren innerhalb eines
Gebührenrahmens vom einfachen bis zum 3,5fachen (bei bestimmten
medizinisch-technischen ärztlichen Leistungen bis zum 2,5fachen, bei Laborleistungen
bis zum 1,3fachen) Gebührensatz unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des
Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach
billigem Ermessen zu bestimmen. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem
einfachen und dem 2,3fachen (bzw. bei bestimmten medizinisch-technischen ärztlichen
Leistungen dem 1,8fachen, bei Laborleistungen dem 1,15fachen) Gebührensatz bemessen
werden. Ein Überschreiten dieser Schwellenwerte ist nur zulässig, wenn Besonderheiten
der vorgenannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. In diesem Fall ist das
Überschreiten in der Rechnung schriftlich zu begründen und gegebenenfalls auf
Verlangen des Patienten näher zu erläutern.
Höhere als nach den Gebührenordnungen vorgesehene Gebühren dürfen nur berechnet
werden, wenn hierüber zwischen dem Arzt und dem zahlungspflichtigen Patienten vor
Erbringung der Leistungen eine schriftliche Honorarvereinbarung getroffen wurde.
Im Vergleich zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen in der GKV bestehen
vielfältige systembedingte Unterschiede. Der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen
in der GKV liegen vertragliche Vergütungsvereinbarungen (sog. einheitlicher
Bewertungsmaßstab - EBM) zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Verbänden der Krankenkassen zugrunde.
Zudem verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die vereinbarten Gesamtvergütungen
nach einem Verteilungsmaßstab an die Vertragsärzte. Die einzelnen Leistungen werden
im EBM insbesondere durch mischkalkulierte Versicherten-, Grund-, Konsiliar- und
Zusatzpauschalen abgebildet. Mit den Versicherten- und Grundpauschalen sollen die
gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit
geringem Aufwand im Rahmen von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten
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Leistungen vergütet werden. Beim Hausarzt einschließlich der anfallenden Betreuungs-,
Koordination- und Dokumentationsleistungen.
Demgegenüber ist bei der Vergütung privatärztlicher Leistungen nach der GOÄ
hinsichtlich der Höhe der Gebührenbemessung auf die jeweiligen Besonderheiten der
Leistungserbringung im Einzelfall abzustellen. Diesen Besonderheiten wird durch die
Anwendung des o.g. Gebührenrahmens Rechnung getragen, der auch die angemessene
Honorierung einer besonderen, über das gewöhnliche Maß hinausgehenden Behandlung
ermöglicht.
Ein unmittelbarer Vergleich zwischen der Höhe vertragsärztlicher Vergütungssätze in der
GKV und der privatärztlichen Vergütung ist in Anbetracht der unterschiedlichen
Vergütungsstrukturen in beiden Bereichen nicht möglich, zumal auch die den
Abrechnungen jeweils zugrunde zu legenden Leistungsbeschreibungen der
Gebührenpositionen zum Teil erheblich voneinander abweichen. Der Einfachsatz der
GOÄ kann deshalb nicht automatisch mit dem vertragsärztlichen Honorar gleichgesetzt
werden. Schon aus diesem Grunde kann von der Berechnung eines bestimmten
Steigerungssatzes der GOÄ nicht ohne weiteres auf eine die vertragsärztliche Vergütung
in entsprechendem Umfang übersteigende Leistungshonorierung geschlossen werden.
Sowohl die ambulante Honorarordnung in der GKV (EBM), als auch die für den
privatärztlichen Bereich geltende GOÄ sollen nach den Vereinbarungen im
Koalitionsvertrag reformiert werden. Es soll ein modernes Vergütungssystem geschaffen
werden, das den Versorgungsbedarf der Bevölkerung und den Stand des medizinischen
Fortschritts abbildet. Da dies einer sorgfältigen Vorbereitung bedarf, hat die
Bundesregierung auf Vorschlag des Bundesministeriums für Gesundheit eine
wissenschaftliche Kommission eingesetzt, die hierzu Vorschläge erarbeiten soll, über
deren Umsetzung dann im Anschluss entschieden wird.
Vor dem Hintergrund des Dargelegten empfiehlt der Petitionsausschuss, die Petition der
Bundesregierung – dem Bundesministerium für Gesundheit – als Material zu überweisen,
soweit es um die Schaffung eines modernen Vergütungssystems geht, den Fraktionen des
Deutschen Bundestages zur Kenntnis zu geben und das Petitionsverfahren im Übrigen
abzuschließen.
Begründung (PDF)