18.11.2015 16:07
Pet 2-18-08-7613-010806
Private Krankenversicherung
Der Deutsche Bundestag hat die Petition am 21.05.2015 abschließend beraten und
beschlossen:
Das Petitionsverfahren abzuschließen, weil dem Anliegen nicht entsprochen werden
konnte. Begründung
Mit der Petition wird gefordert, dass verordnete Hilfsmittel in der privaten
Krankenversicherung erstattet werden.
Zur Begründung wird ausgeführt, dass verordnete medizinische Hilfsmittel von der
privaten Krankenversicherung (PKV) gar nicht oder nur aus Kulanz erstattet würden,
während sie nach dem Heil- und Hilfsmittelkatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) geleistet würden.
Zu den Einzelheiten des Vortrags des Petenten wird auf die von ihm eingereichten
Unterlagen verwiesen.
Die Eingabe war als öffentliche Petition auf der Internetseite des Deutschen
Bundestages eingestellt. Es gingen 103 Mitzeichnungen sowie
52 Diskussionsbeiträge ein.
Das Ergebnis der parlamentarischen Prüfung stellt sich auf der Grundlage von
Stellungnahmen der Bundesregierung sowie der zuständigen Aufsichtsbehörde wie
folgt dar:
In der GKV erfolgt die Kostenübernahme für Hilfsmittel grundsätzlich dann, wenn die
Produkte im sogenannten Hilfsmittelverzeichnis aufgelistet sind. Das
Hilfsmittelverzeichnis ist rechtlich nicht bindend, entfaltet im Markt indes eine
Steuerungswirkung. Das Verzeichnis wird vom GKV-Spitzenverband erstellt und
kontinuierlich fortgeschrieben.
Demgegenüber bestimmt sich die Erstattung von Hilfsmitteln im Rahmen der PKV
danach, welche Vereinbarungen in dem jeweiligen Versicherungsvertrag, d.h. den
einschlägigen Tarifbedingungen, getroffen wurden. Dabei wird die Erstattung in
sogenannten Hilfsmittelkatalogen ähnlich den Hilfsmittelverzeichnissen der GKV
geregelt.
Üblicherweise sehen private Krankheitskostenversicherungen vor, dass der
Versicherer nur die Aufwendungen für im Vertrag abschließend aufgelistete
Hilfsmittel zu 100% übernimmt. Für die Beurteilung dieser Regelung ist zu
berücksichtigen, dass in privaten Krankenversicherungsverträgen in der Regel
zwischen verschiedenen Leistungen unterschieden wird:
- Den Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten
Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen,
- sonstigen vereinbarten Leistungen.
Zu den sonstigen vereinbarten Leistungen gehört die Erstattung von Hilfs- und
Heilmitteln. Für Hilfs- und Heilmittel - die nicht abstrakt, sondern im Wege der
Aufzählungen definiert werden - ist eine Kostenerstattung nach entsprechender
Verordnung vorgesehen.
Die Versicherungsunternehmen sagen nur für bestimmte abschließend aufgezählte
Hilfsmittel die Erstattung zu, um auf diese Weise eine sonst nicht mehr
überschaubare und steuerbare Ausuferung des Hilfsmittelersatzes zu verhindern. Bei
einer nicht abschließenden Aufzählung liefe das für diesen Leistungsbereich des
Hilfsmittelersatzes typischerweise gewählte Kostensteuerungskonzept weitgehend
leer. Der Versicherer hätte für jedwede - einschließlich derzeit nicht einmal auf dem
Markt befindliche oder entwickelte - Hilfsmittel Ersatz ohne jegliche
Kostenbegrenzung zu erbringen. Das will er - für den Versicherungsnehmer
erkennbar - gerade ausschließen, um so eine auch im Interesse des einzelnen
Versicherungsnehmers liegende verlässliche, annehmbare moderate
Prämienkalkulation zu ermöglichen, die sonst nicht mehr zu erreichen wäre. Der
Bundesgerichtshof hat die Rechtmäßigkeit dieser Regelung mehrfach bestätigt (z. B.
Urteil vom 19. Mai 2004, IV ZR 29/03, VersR 2004, S. 1035).
Die Regelung benachteiligt die privat Versicherten nicht unangemessen. Mit dem
Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages bezweckt der
Versicherungsnehmer - soweit es die Krankheitskosten betrifft - eine Abdeckung
seines Kostenrisikos, das ihm durch die notwendige Behandlung von Krankheiten
entsteht. Dieses Risiko, dass den Bereich der Heilbehandlung im weiteren Sinne
betrifft, wird durch die private Krankenvollversicherung vollständig abgedeckt. Die
Einschränkung betrifft nicht die ärztlichen Leistungen, sondern die sonstigen
Leistungen.
Soweit die privaten Versicherer aufgrund dieser vertraglichen Regelungen
Aufwendungen für Hilfsmittel nicht erstatten, die eine gesetzliche Krankenkasse zur
Verfügung stellt, besteht seit 1. Januar 2009 die Möglichkeit, in den Basistarif seines
Versicherungsunternehmens zu wechseln. Für den Basistarif ist gesetzlich
vorgeschrieben, dass seine Leistungen in Art, Umfang und Höhe den Leistungen
nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, auf die ein
Anspruch besteht, jeweils vergleichbar sind. Dies schließt Hilfsmittel ein (§ 33
SGB V).
Hinsichtlich des Vorschlags des Petenten, auch für den Bereich der PKV einen
einheitlichen Hilfsmittelkatalog einzuführen, wies die zuständige Aufsichtsbehörde
darauf hin, dass dies dem in der PKV vorherrschenden zentralen Prinzip der
Tarifgestaltungsfreiheit der Versicherer zuwider läuft. Die privaten
Krankenversicherer können - von wenigen Ausnahmen, wie etwa dem o.g. Basistarif,
abgesehen - selbst den Leistungsumfang ihrer Tarife bestimmen. Die Einführung
eines für alle privaten Krankenversicherer bindenden Hilfsmittelkatalogs hätte
zusätzlich zur Einschränkung der Gestaltungsfreiheit insbesondere zur Folge, dass
die Versicherer ihre Prämienkalkulation (nach oben) korrigieren müssten.
Beitragssteigerungen wären nach Aussage der Aufsichtsbehörde unvermeidlich.
Vor dem Hintergrund des Dargelegten vermag der Petitionsausschuss ein weiteres
Tätigwerden nicht in Aussicht zu stellen und empfiehlt daher, das Petitionsverfahren
abzuschließen.Begründung (pdf)