Ausgestaltung der Genehmigungsfiktion § 13 Absatz 3a SGB V gemäß früherer Rechtsprechung

Mit der Einführung des § 13 Absatz 3a SGB V durch das Gesetz zur „Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ im Jahre 2013 hat der Gesetzgeber dem Bedürfnis der gesetzlich Krankenversicherten nach zügiger Klärung und Erbringung ihrer Leistungsansprüche Rechnung getragen (vgl. BT Drs. 17/10488, S. 32). Durch die gesetzliche Regelung werden die Krankenkassen verpflichtet, innerhalb kurzer Fristen (3 Wochen oder – bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme - 5 Wochen) über einen Antrag auf Leistungen zu entscheiden und – falls die Fristen nicht eingehalten werden können - an den Versicherten rechtzeitig vor Fristablauf unter Angabe der Gründe Mitteilung zu machen. Erfolgt keine (rechtzeitige) Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Genehmigungsfiktion).In mehreren früheren Entscheidungen hat das Bundessozialgericht mit überzeugender Begründung entschieden, dass die Genehmigungsfiktion nicht nur einen Kostenerstattungsanspruch des Versicherten bei selbst beschafften Leistungen beinhaltet, sondern der Versicherte die Leistung – ohne Vorfinanzierung - unmittelbar als Sachleistung „in Natur“ zulasten der Krankenkasse beanspruchen kann. Denn nur so wird auch mittellosen Berechtigten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ermöglicht, ihren Anspruch zu realisieren (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R).Die Genehmigungsfiktion stellt eine Bewilligung der Leistung durch fingierten Verwaltungsakt dar und vermittelt dem Versicherten damit eine endgültige Rechtsposition, die von der Krankenkasse nur unter den strengen, für Verwaltungsakte geltenden Regeln, wieder zurückgenommen werden kann.Unter Aufgabe dieser bisherigen Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht im Mai 2020 überraschend entschieden, dass die Genehmigungsfiktion dem Versicherten nur noch eine vorläufige Rechtsposition und nur noch einen Kostenerstattungsanspruch bei selbst beschafften – vorzufinanzierenden - Leistungen, nicht aber einen Naturalleistungsanspruch vermittelt (BSG, Urteil vom 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R). Durch diese neueste Rechtsprechung werden aber gerade diejenigen Versicherten benachteiligt, die in besonderem Maße schutzbedürftig sind, weil ihnen entweder eine Vorfinanzierung überhaupt nicht möglich ist oder sie auch bei durchschnittlichem Einkommen und Vermögen finanziell überfordert sind, eine teure Leistung vorzufinanzieren, die regelhaft mit schwerwiegenden bis hin zu lebensbedrohlichen Krankheiten assoziiert ist.Für diese Versicherten läuft die Genehmigungsfiktion entgegen der Intention des Gesetzgebers, eine schnelle Klärung und Erbringung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sicherzustellen, praktisch ins Leere.Hier ist der Gesetzgeber gefragt, gegenzusteuern.