Pet 2-17-15-2120-032434Arzneimittelwesen
Der Deutsche Bundestag hat die Petition am 10.04.2014 abschließend beraten und
beschlossen:
Das Petitionsverfahren abzuschließen, weil dem Anliegen entsprochen worden ist.
Begründung
Mit der Petition wird die Pharmaindustrie aufgefordert, einen "Rote-Hand-Brief" zu
den Nebenwirkungen des Arzneimittels Tavanic®(Wirkstoff Levofloxacin)
herauszugeben, insbesondere zu den Nebenwirkungen Sehnenschaden bzw.
Sehnen-Ruptur.
Zur Begründung wird ausgeführt, dass – sofern dieser "Rote-Hand-Brief" nicht
zeitnah versendet wird – das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
(BfArM) angewiesen werden solle, "eine eindeutige Warnung vor dem Einsatz der
antibiotischen Substanz Levofloxacin zu publizieren". Insoweit wird vorgetragen,
dass
- die letzten Risikokommunikationen zu Fluorchinolonen, namentlich zu
Moxifloxacin, aus dem Jahr 2008 sowie die AWMF-Leitlinie 0082/001
(Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von
erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen
sowie ambulant erworbener Pneumonie) keine eindeutigen Warnungen
hinsichtlich der Intensität der Nebenwirkungen von Tavanic®(Levofloxacin)
ausweisen,
- die Häufigkeitsangabe "selten" die Warnhinweise in ihrer Bedeutung
abschwächen würde,
- der Vertreiber "selbstgefällige Werbung" für das Präparat Tavanic®betreibe,
- deutsche Fachgesellschaften, namentlich die Deutsche Atemwegsliga und eine
Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) seit
Ende der 90er Jahre "neue Fluorchinolone" sowie Levofloxacin als Mittel der
Wahl zur Antibiotika-Therapie bei bakteriellen Atemwegserkrankungen ohne
besondere Benennung der Sehnenschäden empfehlen.
Zu den Einzelheiten des Vortrages des Petenten wird auf die von ihm eingereichten
Unterlagen verwiesen.
Die Eingabe war als öffentliche Petition auf der Internet-Seite des Deutschen
Bundestages eingestellt. Es gingen 231 Mitzeichnungen sowie
118 Diskussionsbeiträge ein.
Zu diesem Thema liegen dem Petitionsausschuss weitere Eingaben mit verwandter
Zielsetzung vor, die wegen des Sachzusammenhangs einer gemeinsamen
parlamentarischen Prüfung zugeführt werden. Der Ausschuss bittet daher um
Verständnis, dass nicht auf alle vorgetragenen Gesichtspunkte eingegangen werden
kann.
Das Ergebnis der parlamentarischen Prüfung stellt sich auf der Grundlage von
Stellungnahmen der Bundesregierung wie folgt dar:
Der Petitionsausschuss weist darauf hin, dass am 03.09.2012 auf Veranlassung des
BfArM ein "Rote Hand Brief" zu dem Arzneimittel Tavanic®versandt wurde.
Der Petitionsausschuss weist im Übrigen grundsätzlich darauf hin, dass Levofloxacin
– wie andere Fluorchinolone – ein wirkungsstarkes Antibiotikum ist, das jedoch auch
mit dem Risiko für das Auftreten von schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden
ist und daher in der Regel für schwere, mitunter lebensbedrohliche Infektionen
eingesetzt wird. Der begrenzte Einsatz ergibt sich auch aus den gültigen
Therapierichtlinien, die gemäß Fachinformation der entsprechenden Arzneimittel bei
der Verschreibung berücksichtigt werden sollen. Insbesondere sollen Fluorchinolone,
und darunter auch Levofloxacin, gemäß den für Deutschland gültigen
Behandlungsrichtlinien nicht als Mittel der Wahl für Harnwegsinfektionen oder
bestimmte Atemwegsinfektionen eingesetzt werden.
Hinsichtlich der Risikokommunikation zu Sehnenentzündungen und Sehnenrissen
weist der Petitionsausschuss auf Folgendes hin:
Sehnenentzündungen und Sehnenrisse sind bekannte, unerwünschte und meist
schwerwiegende Arzneimittelwirkungen nach der Anwendung von Fluorchinolonen.
Dementsprechend werden sie seit langer Zeit in den Produktinformationen
(Fachinformationen/Packungsbeilage) der entsprechenden Arzneimittel als
Nebenwirkung und zusätzlich auch in einem gesonderten, umfangreichen
Warnhinweis aufgeführt.
Neben diesem Warnhinweis, der auch darüber informiert, dass jede unnötige
Anstrengung vermieden werden muss, da diese das Risiko eines Sehnenrisses
erhöhen kann, besteht für alle Fluorchinolone eine Kontraindikation für Patienten, bei
denen in der Vorgeschichte Sehnenprobleme bzw. Sehnenerkrankungen im
Zusammenhang mit der Gabe von Fluorchinolonen oder anderen Chinolonen
auftraten. Aufgrund dieser in den Produktinformationen enthaltenen Informationen
hat die Pharmakovigilanz-Arbeitsgruppe (PhVWP) des Ausschusses für
Humanarzneimittel (CHMP) bei der Europäischen Arzneimittelagentur in London im
Juli 2008 entschieden, dass eine weitere Verschärfung der Warnhinweise nicht
erforderlich ist.
Zudem hat bereits im Jahr 1992 das damalige Bundesgesundheitsamt auf diese
schwerwiegenden Nebenwirkungen öffentlich aufmerksam gemacht. Seitdem sind
zahlreiche deutsch- und englischsprachige Artikel zu dieser Art Nebenwirkungen
unter Fluorchinolonen und Levofloxacin im Besonderen in ärztlichen
Fachzeitschriften erschienen. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
hat ebenfalls mehrfach zu dieser Thematik informiert (u. a. Arzneiverordnung in der
Praxis – Ausgabe 1/2002).
Der in der Produktinformation von Tavanic® und anderen, systematisch
anzuwendenden Levofloxacin-haltigen Arzneimitteln enthaltene Warnhinweis zu
Sehnenschäden wurde jüngst noch einmal aktualisiert und erfährt voraussichtlich im
Rahmen eines gegenwärtig laufenden europäischen Harmonisierungsverfahrens
eine weitere Ergänzung. Therapieleitlinien, wie die in der Petition angesprochene
AWMF-Leitlinie 0082/001, fokussierenim Rahmen der empfohlenen
Therapieoptionen vor allem auf die Wirksamkeit der jeweiligen Substanzen und
behandeln daher nicht vorrangig das Nebenwirkungsprofil oder spezielle
Nebenwirkungen.
Hinsichtlich der Bedeutung des Begriffes "selten" bei der Häufigkeitsangabe weist
der Petitionsausschuss auf Folgendes hin:
Sehnenentzündungen und Sehnenrisse treten selten (1 bis 10 Behandelte von
10.000) auf und sind in der Regel reversibel, d. h. dass die Beschwerden unter
Ruhigstellung der betroffenen Gliedmaßen wieder abklingen, auch wenn dies einige
Wochen, in Einzelfällen aber auch einige Monate dauern kann. Der Begriff "selten"
stellt die korrekte Häufigkeitsangabe dar und zeigt, dass es sich nicht um eine
Nebenwirkung handelt, die die Mehrzahl der Patienten betrifft, sondern nur 1 - 10
Behandelte von 10.000.
Hinsichtlich der vermeintlichen "selbstgefälligen Werbung" weist der
Petitionsausschuss auf Folgendes hin:
Generell ist die Werbung für Arzneimittel einem rechtlichen Rahmen (insbesondere
dem Heilmittelwerbegesetz – HWG) unterworfen. Danach ist vor allem die
Öffentlichkeitswerbung für verschreibungspflichtige Arzneimittel nach § 10 HWG wie
auch eine irreführende Werbung nach § 3 HWG verboten. Für die Überwachung der
Einhaltung der werberechtlichen Vorschriften ist die jeweilige Landesbehörde
zuständig. Ein Hinweis auf die Webseite ("die glorreichen Sieben") an die zuständige
Landesbehörde wurde vonseiten der zuständigen Bundesoberbehörde veranlasst.
Diese prüft in eigener Zuständigkeit, inwieweit die vom Petenten genannten Internet-
Aussagen eines Arztes als nach dem HWG unzulässige Werbung für bestimmte
Arzneimittel anzusehen sind. Die Landesbehörden können schließlich auch die
erforderlichen Maßnahmen zur Beseitigung eines Rechtsverstoßes ergreifen.
Hinsichtlich der Empfehlungen "neuer Fluorchinolone" durch deutsche
Fachgesellschaften weist der Petitionsausschuss auf Folgendes hin:
Die Bundesregierung teilte gegenüber dem Petitionsausschuss mit, dass den
diesbezüglichen Äußerungen der Petition widersprochen wird. Die
Expertenkommission der PEG hat sich sowohl in der oben genannten AWMF-
Leitlinie 0082/001 für Atemwegsinfektionen als auch in der kürzlich erschienenen S3-
Leitlinie zur Therapie von Harnwegsinfektionen klar gegen Fluorchinolone als Mittel
der ersten Wahl für nahezu alle Patientengruppen ausgesprochen. Hinsichtlich des
möglichen Pathomechanismus, der die Sehnenschädigung durch Fluorchinolone
bedingt, werden derzeit insbesondere sowohl eine direkte, zellabtötende
(cytotoxische) Wirkung auf Sehnenzellen (Tendinozyten) als auch deren funktionelle
Beeinträchtigung diskutiert.
Der Petitionsausschuss hat darüber hinaus die zuständige Aufsichtsbehörde um
Stellungnahme gebeten, weshalb das damalige Bundesgesundheitsamt Anfang der
90er Jahre nicht die Entscheidung getroffen hat, einen "Rote-Hand-Brief"
herausgeben zu lassen, obwohl die schwerwiegenden Nebenwirkungen von
Tavanic®(Wirkstoff Levofloxacin) bekannt waren. Ferner bat der Petitionsausschuss
um eine Stellungnahme hinsichtlich der Voraussetzungen für die Herausgabe eines
"Rote-Hand-Briefes". Die zuständige Aufsichtsbehörde teilte insoweit Folgendes mit:
Tavanic®(Levofloxacin) wurde erst am 06.06.1997 in Deutschland im Rahmen eines
Verfahrens der gegenseitigen Anerkennung mit Großbritannien als sog. "Reference
Member State" zugelassen. Die Markteinführung erfolgte in Deutschland im März
1998. Für andere damals zugelassene Substanzen aus der Gruppe der
Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin) waren Sehnenschäden bereits eine bekannte
Nebenwirkung. Auch für Tavanic®waren seit Erstzulassung Sehnenrupturen mit
einem Warnhinweis (inkl. der Nennung von Risikofaktoren und Maßnahmen zur
Behandlung) in den Produktinformationen gelistet. Eine innerhalb der ersten zehn
Monate nach Markteinführung auffällig gewordene Häufung von Sehnenrupturen
unter Levofloxacin aufgrund von Spontanberichten in Frankreich war Anlass einer
intensiven Betrachtung durch die Pharmacovigilance Working Party des
Ausschusses für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittelagentur
zwischen September 2001 und Mai 2002 unter aktiver Beteiligung des BfArM.
Aventis hatte aufgrund dieser Berichtshäufung Mitte Dezember 2001 alle
französischen Ärzte mittels eines "Dear Doctor Letters" angeschrieben und
insbesondere auf ein erhöhtes Risiko bei Patienten über 65 Jahren und bei
gleichzeitiger Kortikosteroid-Therapie hingewiesen.
Hierüber hatte Aventis am 19.12.2001 auch alle deutschen Ärzte in einem
Informationsbrief in Kenntnis gesetzt, obgleich es in Deutschland nicht zu einem
unerwarteten Anstieg der Melderaten von Sehnenrupturen kam. Mit diesem
Informationsbrief ist Aventis einer möglichen Beauflagung eines "Rote-Hand-Briefes"
durch das BfArM zuvorgekommen. Bereits zu diesem Zeitpunkt war das BfArM
zudem darüber informiert, dass Anfang Januar 2002 die Ärzteschaft über das Risiko
von Sehnenrupturen unter Levofloxacin durch eine Veröffentlichung der
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) in der Zeitschrift
Arzneiverordnung in der Praxis Ausgabe 1/2002 informiert würde. Im Rahmen der
Verlängerung der Zulassung wurde im Sommer 2002 der Warnhinweis in der
Produktinformation dahingehend ergänzt, dass Patienten mit den bekannten
Risikofaktoren für eine Tendinitis oder Sehnenruptur (ältere Patienten sowie bei
Behandlung mit Kortikosteroiden) nach Verordnung von Tavanic®engmaschig zu
überwachen sind und zudem alle Patienten ihren Arzt um Rat fragen sollten, wenn
sie Symptome einer Tendinitis verspüren.
Die Kriterien für die Versendung eines "Rote-Hand-Briefes" in Deutschland
entsprechen denen, die für die Versendung einer sogenannten "Direct Healthcare
Professional Communication (DHPC)" gemäß der "Notice to Applicants Vol 9a
(Pharmacovigilance for medicinal products for human use, PART IV, Abschnitt 2.4)"
innerhalb der EU gelten.
Demnach soll ein DHPC bzw. "Rote-Hand-Brief" normalerweise dann versendet
werden, wenn
- die Zulassung eines Arzneimittels aus Sicherheitsgründen ausgesetzt,
zurückgenommen oder widerrufen wurde; oder
- wichtige Änderungen der Produktinformation erfolgen, z. B. solche im Rahmen
einer "urgent safety restriction" (z. B. Einführung einer neuen Kontraindikation,
Warnhinweise, Reduzierung der empfohlenen Dosis, Einschränkung der
Indikationen, Einschränkung der Verfügbarkeit des Arzneimittels); oder
- ein Risikobewertungsverfahren, das aus Sicherheitsbedenken eingeleitet wurde,
abgeschlossen wurde und signifikante Änderungen der Produktinformation
resultieren; oder
- andere Situationen vorliegen, die relevant sind für den sicheren und effektiven
Gebrauch des Arzneimittels auf Anforderung einer nationalen Behörde oder der
Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) im Falle von zentralen Zulassungen.
Andere Situationen, in denen eine Versendung eines DHPC bzw. "Rote-Hand-
Briefes" angemessen sein kann, beinhalten
- eine Änderung im Ergebnis der Bewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses
aufgrund von
neuen Daten, insbesondere aus Studien oder Spontanberichten, die ein zuvor
unbekanntes Risiko oder eine Änderung in der Häufigkeit des Auftretens oder
des Schweregrades aufgezeigt haben; oder
neuen Daten zu Risikofaktoren, oder wie Nebenwirkungen vermieden werden
können; oder
substanziellen Erkenntnissen darüber, dass das Arzneimittel nicht so wirksam
ist, wie ursprünglich angenommen; oder
Belegen dafür, dass die Risiken eines bestimmten Arzneimittels größer sind als
bei alternativen Arzneimitteln mit gleicher Wirksamkeit;
oder
- Verfügbarkeit neuer Empfehlungen zur Behandlung von Nebenwirkungen; oder
- anhaltende Bewertung eines möglichen signifikanten Risikos, aber unzureichende
Daten zu einem bestimmten Zeitpunkt, um regulatorische Maßnahmen zu
ergreifen (in diesem Fall soll der DHPC dazu animieren, die Sicherheitsbedenken
in klinischer Praxis eng zu überwachen und entsprechende Nebenwirkungen zu
berichten, und/oder Informationen zur Minimierung des möglichen Risikos
vermitteln); oder
- die Notwendigkeit einer Kommunikation von anderen wichtigen Informationen,
insbesondere wenn das Thema eine erhebliche Berichterstattung durch die
Medien erfährt.
Vor dem Hintergrund des Dargelegten kann der Petitionsausschuss ein weiteres
Tätigwerden nicht in Aussicht stellen und empfiehlt daher, das Petitionsverfahren
abzuschließen, weil dem Anliegen entsprochen worden ist.
Begründung (PDF) 
