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  • Beschluss des Petitionsausschuss des Deutschen Bundestags

    29-08-17 14:53 Uhr

    Pet 2-17-15-8271-037395Gesetzliche Krankenversicherung
    - Leistungen -
    Der Deutsche Bundestag hat die Petition am 26.06.2014 abschließend beraten und
    beschlossen:
    Das Petitionsverfahren abzuschließen, weil dem Anliegen nicht entsprochen werden
    konnte.
    Begründung
    Die Petentin fordert, dass anlagebedingte Brustasymmetrien (Anisomastie) in
    erheblichem Ausmaß als behandlungsbedürftige Krankheit/Fehlbildung im Sinne der
    gesetzlichen Krankenversicherung angesehen werden.
    Zu den Einzelheiten des Vortrages der Petentin wird auf die von ihr eingereichten
    Unterlagen verwiesen.
    Die Eingabe war als öffentliche Petition auf der Internet-Seite des Deutschen
    Bundestages eingestellt. Es gingen 147 Mitzeichnungen sowie
    85 Diskussionsbeiträge ein.
    Das Ergebnis der parlamentarischen Prüfung stellt sich auf der Grundlage von
    Stellungnahmen der Bundesregierung sowie des Gemeinsamen
    Bundesausschusses (G-BA) wie folgt dar:
    Der Petitionsausschuss weist grundsätzlich darauf hin, dass Versicherte Anspruch
    auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Krankenbehandlung haben,
    wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre
    Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1
    Satz 1 i. V. m. § 12 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V).
    Krankheit im Sinne des Versicherungsrechts ist nach ständiger Rechtsprechung des
    Bundessozialgerichts (BSG) ein regelwidriger – d. h. von der Norm bzw. vom Leitbild
    des gesunden Menschen abweichender – Körper- oder Geisteszustand, der
    ärztlicher Behandlung bedarf oder – zugleich oder ausschließlich – Arbeitsunfähigkeit

    zur Folge hat. Krankheitswert im Rechtssinne kommt nichtjederkörperlichen
    Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist, dass der Versicherte in seinen
    Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom
    Regelfall leidet, die entstellend wirkt.
    Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anomalität.
    Es muss sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die Reaktionen der
    Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass
    die oder der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer
    Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft
    zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der
    Gesellschaft gefährdet ist.
    Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche
    Erheblichkeitsschwelle überschritten sein: Es genügt nicht allein ein "markantes
    Gesicht" oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen. Vielmehr
    muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass
    sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im
    Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses
    anderer auf den Betroffenen führt (vgl. BSG, Urteile vom 06.03.2012 - B 1 KR 17/11
    R und B 1 KR 18/11 R, 28.09.2010 - B 1 KR 5/10 R, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R).
    Das subjektive Empfinden eines Versicherten vermag nach Aussage der
    Bundesregierung gegenüber dem Petitionsausschuss die Regelwidrigkeit und die
    daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit seines Zustandes nicht zu bestimmen.
    Maßgeblich sind objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der
    medizinischen Erkenntnisse. Bei der Frage, ob eine Entstellung besteht, muss somit
    die körperliche Auffälligkeit – objektivbetrachtet – von so beachtlicher Erheblichkeit
    sein, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet. Andernfalls
    würde der Krankheitsbegriff relativiert und an Konturen verlieren. Es würde nicht
    gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern nur mittelbar die
    Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen
    Defizits angestrebt. Eine Rechtfertigung für Operationen am gesunden Körper zur
    Behebung von psychischen Störungen hat das BSG vor allem wegen der
    Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen
    Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in
    ständiger Rechtsprechung verneint (vgl. o. g. BSG-Urteil vom 28.09.2010).

    Auf dieser Grundlage hat die Rechtsprechung zum Krankenversicherungsrecht als
    Beispiele für eine Entstellung z. B. das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau
    oder eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert
    (vgl. o. g. BSG, 28.02.2008, unter Hinweis auf das Urteil vom 19.10.2004, B 1
    KR 3/03 R). Dagegen hat das BSG unter Berücksichtigung der außerordentlichen
    Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brusteine Entstellung bei fehlender oder
    wenig ausgeprägter Brustanlage, bei vergrößerten Brüsten (Mamma-Hyperplasie
    beidseits) mit leichtem Übergewicht sowie einer Disproportion zwischen Brustgröße
    und den übrigen Körpermaßen und bei einer Asymmetrie der Brüste (überdeutlicher
    Größenunterschied beider Brüste, die mit einem 350 cm3großen Implantat
    ausgeglichen wurde) revisionsrechtlich abgelehnt (vgl. BSG, Urteile vom 19.10.2004
    - B 1 KR 3/03 R und B 1 KR 9/04 R - und vom 28.02.2008).
    Ob eine Entstellung im o. a. Sinne vorliegt, ist somit im jeweiligen Einzelfall nach den
    o. a. Kriterien zu beurteilen. Die von der Petentin gewünschte Zulassung von
    anlagebedingten Brustasymmetrien in erheblichem Ausmaß als
    behandlungsbedürftige Krankheit/Fehlbildung im krankenversicherungsrechtlichen
    Sinne wirft nach Aussage der Bundesregierung schon in Bezug auf den
    unbestimmten Begriff "erheblich" erneute Fragen und Abgrenzungsschwierigkeiten
    auf und müsste gleichermaßennach objektivenKriterien bewertet werden. Zudem
    würden sich im Rahmen einer verhältnismäßigen Betrachtungsweise weitere
    Abgrenzungsfragen im Hinblick auf die Beurteilung anderer Körperregionen stellen.
    Hinsichtlich der an Brustkrebserkrankten Frauen weist der Petitionsausschuss
    darauf hin, dass bei diesen schon aufgrund des Brustkrebses eine Krankheitim
    versicherungsrechtlichenSinne vorliegt und ggf. den teilweisen oder vollständigen
    Verlust von Brustgewebe infolge der Behandlung zur Folge hat. In diesen Fällen
    besteht auch der Anspruch auf eine Brustaufbauoperation im Rahmen des § 27
    SGB V, da der Anspruch auf Krankenbehandlung auch die Wiederherstellung des
    vorhergehenden Körperzustandes beinhaltet, der durch die Krebserkrankung bzw.
    die Behandlung beseitigt wurde. Bei einer (nicht entstellenden) anlagebedingten
    Asymmetrie der Brüste geht es nicht darum, einen vorhergehenden Körperzustand
    wiederherzustellen.
    Soweit mit der Petition vorgetragen wird, dass Frauen, die sich mittels Schönheits-
    OP implantieren ließen, diese Implantate auf Krankenkassenkosten entfernt
    bekommen, weist der Petitionsausschuss auf Folgendes hin:

    Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen bezüglich der Entfernung
    fehlerhafter Brustimplantate, die zuvor im Rahmen einer "Schönheits-OP" eingesetzt
    wurden, beruht darauf, dass sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch
    nicht indizierte ästhetische Operation zugezogen haben. In diesen Fällen geht es
    daher nicht um den Brustaufbau, sondern die Entfernung fehlerhafter Implantate.
    Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte
    ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die
    Krankenkasse die Versicherten gemäß § 52 Abs. 2 SGB V in angemessener Höhe
    an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung
    ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern. Neben dieser
    Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden im Sinne des § 52 SGB V würde auch
    der ggf. nachfolgende (erneute) Einsatz fehlerfreier Implantate nicht zulasten der
    GKV erfolgen.
    Der vom Petitionsausschuss um ergänzende Stellungnahme gebetente G-BA
    schloss sich in seiner Mitteilung vom Januar 2013 den Ausführungen der
    Bundesregierung an.
    Hinsichtlich des Urteils des BSG vom 11.09.2012 (B 1 KR 3/12 R) wies die
    Bundesregierung gegenüber dem Petitionsausschuss auf Folgendes hin:
    Nach dem Urteil des BSG können transsexuelleVersicherte zur Minderung ihres
    psychischen Leidensdrucks Anspruch auf chirurgische Eingriffe in gesunde Organe
    einschließlich Brustvergrößerungsoperationen ohne Genitalveränderung haben.
    Das BSG verweist auf seine Rechtsprechung, dass zwar der Anspruch auf
    Krankenbehandlung psychischer Krankheiten körperliche Eingriffe in intakte
    Organsysteme grundsätzlich nicht erfasst. Als Ausnahme von diesem Grundsatz
    können zur notwendigen Krankenbehandlung des Transsexualismusoperative
    Eingriffe in den gesunden Körper zwecks Veränderung der äußerlich sichtbaren
    Geschlechtsmerkmale gehören. Transsexualismus sei als psychische Krankheit
    anerkannt. Bei besonders tiefgreifenden Formen des Transsexualismus sei ein
    Anspruch auf medizinisch indizierte Hormonbehandlung und
    geschlechtsangleichende Operationen gegeben.
    Das BSG verweist im Übrigen auf seine Rechtsprechung, nach der das subjektive
    Empfinden eines Versicherten die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete
    Behandlungsbedürftigkeit eines Zustandes nicht zu bestimmen vermag. Maßgeblich

    seien objektive Kriterien zur Bestimmung der Behandlungsbedürftigkeit, nämlich der
    allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse und – bei der Frage, ob
    eine Entstellung bestehe – der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von
    so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
    gefährde. Andernfalls werde der Krankheitsbegriff über Gebühr relativiert. Aus der
    Entscheidung des BSG vom 11.09.2012 ergeben sich daher nach Aussage der
    Bundesregierung keine neuen Gesichtspunkte im Hinblick auf das Anliegen der
    Petentin.
    Der Petitionsausschuss betont, dass er Verständnis für das vorgetragene Anliegen
    aufbringt. Vor dem Hintergrund des Dargelegten vermag der Petitionsausschuss ein
    weiteres Tätigwerden indes nicht in Aussicht zu stellen. Er empfiehlt daher, das
    Petitionsverfahren abzuschließen.

    Begründung (PDF)