• Beschluss des Petitionsausschuss des Deutschen Bundestags

    at 31 Oct 2019 02:25

    Petitionsausschuss

    Pet 2-19-15-7613-004216
    40239 Düsseldorf
    Private Krankenversicherung

    Der Deutsche Bundestag hat die Petition am 26.09.2019 abschließend beraten und
    beschlossen:

    1. Die Petition
    a) der Bundesregierung – dem Bundesministerium für Gesundheit – als Material zu
    überweisen, soweit es um die Schaffung eines modernen Vergütungssystems geht,
    b) den Fraktionen des Deutschen Bundestages zur Kenntnis zu geben,
    2. das Petitionsverfahren im Übrigen abzuschießen.

    Begründung

    Mit der Petition soll die Abschaffung der Anwendung von Steigerungssätzen zur
    Gebührenordnung der Ärzte erreicht werden.
    Zur Begründung wird u. a. ausgeführt, konkreter Anlass der Petition sei die Explosion der
    Beiträge zur privaten Krankenversicherung (PKV) gerade in den letzten Jahren.
    Zu den Einzelheiten des Vortrags des Petenten wird auf die von ihm eingereichten
    Unterlagen verwiesen.
    Die Eingabe war als öffentliche Petition auf der Internetseite des Deutschen Bundestages
    eingestellt. Es gingen 66 Mitzeichnungen sowie 35 Diskussionsbeiträge ein.
    Das Ergebnis der parlamentarischen Prüfung stellt sich auf der Grundlage einer
    Stellungnahme der Bundesregierung wie folgt dar:
    Der Petent kritisiert im Kern die Anwendung des Gebührenrahmens der
    Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bei privatärztlicher Liquidation und sieht darin eine
    Ursache für Beitragserhöhungen in der PKV.
    Beiträge in der PKV
    Im Gegensatz zur GKV, bei der sich die Versicherungsbeiträge weitgehend nach dem
    Einkommen der Versicherten richten, müssen die Prämien in der PKV entsprechend dem
    Petitionsausschuss

    Wert des Versicherungsschutzes risikogerecht festgesetzt werden. Da der Versicherer das
    Risiko des Einzelnen jedoch nur in einer Gefahrengemeinschaft versichern kann, werden
    die Beiträge aus dem durchschnittlichen Leistungsbedarf aller Versicherten einer Tarif-,
    Alters- und Personengruppe errechnet.
    Die Kostensteigerungen, die in den letzten Jahren zu beobachten waren, sind u. a. auf
    allgemeine Leistungsausweitungen im Zusammenhang mit dem medizinischen
    Fortschritt zurückzuführen. Die vielfach bessere Diagnostik und Therapie erhöht den
    Nutzen für die Versicherten. Die zunehmende Alterung der Gesellschaft führt außerdem
    zu höheren Ausgaben im Bereich der gesetzlichen aber auch privaten
    Krankenversicherung.
    Die vom Petenten problematisierten Kosten für ambulante privatärztliche Leistungen, die
    nach der GOÄ abzurechnen sind, machen dabei insgesamt nur einen Teil der
    Gesamtausgaben der PKV aus (ca. 25%). Zudem sind die Versicherungsleistungen hierfür
    im Zeitraum von 2006 bis 2017 im Bereich der PKV geringer angestiegen als im Bereich
    der GKV.
    Die aktuelle Niedrigzinsphase bedeutet für die Branche der PKV eine große
    Herausforderung, da Rückstellungen geringere Zinserträge erbringen als bisher.
    Der Versicherer ist nicht Vertragspartner der Krankenhäuser und Ärzte und hat auf die
    Kostenentwicklung keinen unmittelbaren Einfluss. Er muss sein im Versicherungsvertrag
    gegebenes Leistungsversprechen einhalten. Sofern die Ausgaben über den ursprünglich
    kalkulierten Werten liegen, muss das Unternehmen die entstehenden Fehlbeträge
    ausgleichen. Dies kann nur durch eine Neukalkulierung des Tarifs und Anpassung der
    Beiträge an die gestiegenen Ausgaben erreicht werden.
    Der Gesetzgeber hat ein Verfahren vorgesehen, mit dem die Berechtigung der
    Prämienanpassung geprüft wird, bevor die Unternehmen sie in Kraft setzen dürfen: Die
    Unternehmen müssen alle erforderlichen Unterlagen und Nachweise einem
    unabhängigen Treuhänder übersenden, der prüft, ob die Berechnung der Prämien mit den
    dafür bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang steht. Erst wenn der Treuhänder der
    Prämienänderung zugestimmt hat, kann das Unternehmen die höheren Beiträge verlangen
    (§ 155 Versicherungsaufsichtsgesetz).
    Petitionsausschuss

    Wenn im Einzelfall Zweifel bestehen, ob das Verfahren zur Prämienanpassung korrekt
    durchgeführt wurde, können sich die Betroffenen z.B. bei der Bundesanstalt für
    Finanzdienstleistungsaufsicht beschweren.
    Privat krankenversicherte Personen haben außerdem verschiedene Möglichkeiten,
    steigenden Versicherungsbeiträgen aktiv zu begegnen:
    Tarifwechsel innerhalb des Unternehmens
    Da die Versicherer oft neue Tarife auflegen, kann bereits der Wechsel im selben
    Unternehmen zu einer Verringerung der Beitragslast führen (Wechsel in einen Tarif mit
    gleichartigem Versicherungsschutz gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des
    Versicherungsvertragsgesetzes; dieser ist unter Anrechnung der erworbenen Rechte und
    der Alterungsrückstellung möglich). Auch die Vereinbarung von Selbstbehalten bzw. der
    Verzicht auf einige Leistungen kann den Beitrag senken. Der Versicherer ist verpflichtet,
    seinen Kunden auf Anfrage die für ihn günstigsten Tarife zu nennen. Insbesondere
    Selbstbehalte und Leistungsausschlüsse sollten abgewogen werden.
    Unternehmenswechsel
    Vor dem Jahr 2009 wurde die bereits aufgebaute Alterungsrückstellung nur beim Wechsel
    in einen anderen Tarif desselben Unternehmens angerechnet. Beim Wechsel zu einem
    anderen Unternehmen musste die Alterungsrückstellung dagegen wieder ganz neu
    aufgebaut werden. Dadurch wurde der Beitrag, den das andere Unternehmen verlangen
    musste, so hoch, dass sich ein Wechsel für die Versicherten in den meisten Fällen nicht
    lohnte
    Bei ab 1. Januar 2009 neu geschlossenen Verträgen ist auch beim Wechsel zu einem
    anderen Versicherer eine zumindest teilweise Mitnahme der Alterungsrückstellung in
    Höhe des so genannten Übertragungswertes möglich. Dadurch verringert sich der bei dem
    neuen Versicherer zu zahlende Beitrag.
    Eine Deckelung der Prämien wird in den sogenannten Sozialtarifen der PKV
    vorgenommen.
    Für ältere und hilfebedürftige Versicherte in der PKV stehen der brancheneinheitliche
    Basistarif, der Standardtarif und für vorübergehende Engpässe der Notlagentarif zur
    Verfügung.
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    Im Basistarif ist die Höhe des Beitrags auf den Höchstbeitrag in der GKV begrenzt (2019:
    703,32 Euro). Zudem gelten hier besondere Regelungen für hilfebedürftige Versicherte:
    Bei finanzieller Hilfebedürftigkeit oder wenn durch die Bezahlung der Prämie
    Hilfebedürftigkeit ausgelöst würde, reduziert sich die Prämie im Basistarif um die Hälfte.
    Würde auch bei dieser halbierten Prämienzahlung Hilfebedürftigkeit ausgelöst, beteiligt
    sich der Träger der Grundsicherung bzw. der Sozialhilfe am verminderten Beitrag oder
    übernimmt diesen vollständig. Bis zu dieser Höhe (halbierter Beitrag im Basistarif)
    beteiligt sich der zuständige Träger bei Hilfebedürftigkeit auch an dem Beitrag für eine
    PKV in einem anderen Tarif. Der Begriff Hilfebedürftigkeit orientiert sich an den
    entsprechenden Regelungen des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch SGB II
    - (Arbeitslosenhilfe) und Zwölften Buches Sozialgesetzbuch SGB XII - (Sozialhilfe). Sie
    ist vom zuständigen Grundsicherungsträger bzw. Sozialhilfeträger auf Antrag hin zu
    prüfen und zu bescheinigen.
    Für Personen im Ruhestand bzw. für Rentenbezieher, deren Versicherungsvertrag vor
    dem 1. Januar 2009 geschlossen wurde, ist zudem ein Wechsel in den sogenannten
    Standardtarif des bisherigen Versicherungsunternehmens möglich. Auch hier sind die
    Leistungen mit jenen der GKV vergleichbar und der Beitrag ist auf den Höchstbeitrag der
    GKV begrenzt. Für ein Ehepaar ist der Beitrag im Standardtarif auf 150 Prozent des
    Höchstbeitrags der GKV beschränkt. Unter Anrechnung der Alterungsrückstellungen
    kann der Beitrag im Standardtarif gegebenenfalls deutlich unter diesem Höchstbeitrag
    liegen.
    Um den Ausgaben- und Beitragsanstieg in der PKV zu begrenzen, wurden im Übrigen
    verschiedene gesetzliche Maßnahmen umgesetzt. So wurde 2000 ein gesetzlicher
    Zuschlag in Höhe von zehn Prozent eingeführt. Die Mittel werden zur Stabilisierung der
    Beiträge im Alter eingesetzt. Zudem werden Überzinsen zur Vermeidung oder
    Begrenzung von Prämienerhöhungen bzw. zur Prämienermäßigung im Alter verwendet.
    Mit dem Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der GKV wurde geregelt,
    .
    dass pharmazeutische Unternehmen ab 2011 die gesetzlichen Rabatte für
    Arzneimittel-Rabatte nicht mehr nur an die gesetzlichen Krankenkassen entrichten,
    sondern auch an die PKV. Im Rahmen des 2012 in Kraft getretenen
    Versorgungsstrukturgesetzes wurden zudem erhöhte Entgelte bei der Behandlung privat
    Petitionsausschuss

    Versicherter in aus Plankrankenhäusern ausgegründeten Privatkliniken beschränkt.
    Schließlich wurde die Höhe der beim Abschluss eines Vertrages zu einer PKV anfallenden
    Makler- und Vermittlerprovision gesetzlich begrenzt.
    Gebührenrahmen der GOÄ
    Abrechnungsgrundlage für die Vergütung privatärztlicher Leistungen ist die GOÄ. Nach
    dieser Gebührenordnung ist die Höhe der einzelnen Gebühren innerhalb eines
    Gebührenrahmens vom einfachen bis zum 3,5fachen (bei bestimmten
    medizinisch-technischen ärztlichen Leistungen bis zum 2,5fachen, bei Laborleistungen
    bis zum 1,3fachen) Gebührensatz unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des
    Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach
    billigem Ermessen zu bestimmen. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem
    einfachen und dem 2,3fachen (bzw. bei bestimmten medizinisch-technischen ärztlichen
    Leistungen dem 1,8fachen, bei Laborleistungen dem 1,15fachen) Gebührensatz bemessen
    werden. Ein Überschreiten dieser Schwellenwerte ist nur zulässig, wenn Besonderheiten
    der vorgenannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. In diesem Fall ist das
    Überschreiten in der Rechnung schriftlich zu begründen und gegebenenfalls auf
    Verlangen des Patienten näher zu erläutern.
    Höhere als nach den Gebührenordnungen vorgesehene Gebühren dürfen nur berechnet
    werden, wenn hierüber zwischen dem Arzt und dem zahlungspflichtigen Patienten vor
    Erbringung der Leistungen eine schriftliche Honorarvereinbarung getroffen wurde.
    Im Vergleich zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen in der GKV bestehen
    vielfältige systembedingte Unterschiede. Der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen
    in der GKV liegen vertragliche Vergütungsvereinbarungen (sog. einheitlicher
    Bewertungsmaßstab - EBM) zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. der
    Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Verbänden der Krankenkassen zugrunde.
    Zudem verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die vereinbarten Gesamtvergütungen
    nach einem Verteilungsmaßstab an die Vertragsärzte. Die einzelnen Leistungen werden
    im EBM insbesondere durch mischkalkulierte Versicherten-, Grund-, Konsiliar- und
    Zusatzpauschalen abgebildet. Mit den Versicherten- und Grundpauschalen sollen die
    gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit
    geringem Aufwand im Rahmen von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten
    Petitionsausschuss

    Leistungen vergütet werden. Beim Hausarzt einschließlich der anfallenden Betreuungs-,
    Koordination- und Dokumentationsleistungen.
    Demgegenüber ist bei der Vergütung privatärztlicher Leistungen nach der GOÄ
    hinsichtlich der Höhe der Gebührenbemessung auf die jeweiligen Besonderheiten der
    Leistungserbringung im Einzelfall abzustellen. Diesen Besonderheiten wird durch die
    Anwendung des o.g. Gebührenrahmens Rechnung getragen, der auch die angemessene
    Honorierung einer besonderen, über das gewöhnliche Maß hinausgehenden Behandlung
    ermöglicht.
    Ein unmittelbarer Vergleich zwischen der Höhe vertragsärztlicher Vergütungssätze in der
    GKV und der privatärztlichen Vergütung ist in Anbetracht der unterschiedlichen
    Vergütungsstrukturen in beiden Bereichen nicht möglich, zumal auch die den
    Abrechnungen jeweils zugrunde zu legenden Leistungsbeschreibungen der
    Gebührenpositionen zum Teil erheblich voneinander abweichen. Der Einfachsatz der
    GOÄ kann deshalb nicht automatisch mit dem vertragsärztlichen Honorar gleichgesetzt
    werden. Schon aus diesem Grunde kann von der Berechnung eines bestimmten
    Steigerungssatzes der GOÄ nicht ohne weiteres auf eine die vertragsärztliche Vergütung
    in entsprechendem Umfang übersteigende Leistungshonorierung geschlossen werden.
    Sowohl die ambulante Honorarordnung in der GKV (EBM), als auch die für den
    privatärztlichen Bereich geltende GOÄ sollen nach den Vereinbarungen im
    Koalitionsvertrag reformiert werden. Es soll ein modernes Vergütungssystem geschaffen
    werden, das den Versorgungsbedarf der Bevölkerung und den Stand des medizinischen
    Fortschritts abbildet. Da dies einer sorgfältigen Vorbereitung bedarf, hat die
    Bundesregierung auf Vorschlag des Bundesministeriums für Gesundheit eine
    wissenschaftliche Kommission eingesetzt, die hierzu Vorschläge erarbeiten soll, über
    deren Umsetzung dann im Anschluss entschieden wird.
    Vor dem Hintergrund des Dargelegten empfiehlt der Petitionsausschuss, die Petition der
    Bundesregierung – dem Bundesministerium für Gesundheit – als Material zu überweisen,
    soweit es um die Schaffung eines modernen Vergütungssystems geht, den Fraktionen des
    Deutschen Bundestages zur Kenntnis zu geben und das Petitionsverfahren im Übrigen
    abzuschließen.

    Begründung (PDF)

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