Im Abrechnungssystem 2016 zwischen Krankenversicherungen und Plastischer Chirurgie gibt es eine groteske Veränderung zum Schaden einer sowieso schon unverhältnismässig stark diskriminierten Patientengruppe.

Aktuell halten sich Krankenkassen, wie die Barmer, AOK und Knappschaft, an neue und nicht mehr an die seit 15 Jahren gültigen Abrechnungsziffern.

Ich appelliere im Namen aller Unterzeichner/innen an den gesunden Menschenverstand, an Chancengleichheit und Gerechtigkeit und fordere die Rücknahme dieser veränderten Abrechnungspraxis. Es ist inakzeptabel, dass nur noch Selbstzahlern diese medizinisch notwendigen Versorgungsleistungen ermöglicht werden sollen.

Es geht um Menschen, wie mich, die extrem fett waren (adipös) – denen es gelungen ist, ihr Gewicht extrem zu verringern – wie von ihnen selbst gewünscht – von der Gesellschaft, Ärzten und Krankenkassen vehement gefordert.

Adipositas und morbide Adipositas (krankhafte Fettleibigkeit, Störung des Energiehaushaltes, bei dem es zu einer übermässigen Fettspeicherung kommt) stellen nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine chronische, multifaktorielle, behandlungsbedürftige Erkrankung dar, bei der konservative Behandlungsmethoden (Diäten, Sport u.ä.) erfolglos sind. Es handelt sich folglich nicht um Disziplinlosigkeit, wie es den Erkrankten oftmals unterstellt wird.

Hat die Krankenkasse nach aufwendigen Einzelfallprüfungen die Kosten für einen adipositaschirurgischen Eingriff übernommen, Schlauchmagen, Magen-Darm-Bypass u.ä., sind nach Gewichtsreduktion – also dem Sinn und Zweck dieser chirurgischen Eingriffe – plastische Wiederherstellungen unumgänglich, medizinisch notwendig, die unmittelbare Konsequenz daraus.

Der Begriff Wiederherstellungschirurgie umfasst operative Massnahmen zur Wiederherstellung und funktionellen Rekonstruktion der Körperform/Körperfunktion und Korrekturen zur Verbesserung oder Beseitigung von Entstellungen. Der kosmetische Aspekt ist Nebeneffekt – nicht ursächlich.

Die Eingriffe sind medizinisch indiziert und grenzen sich damit klar von der ästhetischen Chirurgie ab. In den meisten Fällen beträgt die Gewichtsreduktion 50-100 kg, in seltenen Fällen auch mehr als 200 kg.

Es resultieren massive Hautüberschüsse im gesamten Körperstammbereich sowie der Extremitäten.

Diese Wiederherstellungsverfahren sind absolut gängig und werden routinemässig eingesetzt. Die Wiederherstellung der Körpersilhouette ist nach einer massiver Gewichtsreduktion quasi der „Endpunkt“ und somit das eigentliche Behandlungsziel.

Konservative Behandlungsmethoden sind nur für kurze Zeit erfolgreich. Wichtige Rehabilitationsmassnahmen, wie gezielter Kraftaufbau und Ausdauersport, sind nicht möglich.

Die Gesundheitsstörungen können alternativlos chirurgisch geheilt werden, so dass im Laufe der Zeit keine Verschlimmerung mehr eintreten kann und die Beschwerden erheblich gelindert, wenn nicht sogar komplett behoben werden können.

Bei Brustkrebs, wenn die Brust nicht erhalten werden kann, ist im Vergleich ein Wiederaufbau selbstverständlicher, integraler Bestandteil im Therapiekonzept der Krankenkassen, sogar gänzlich ohne medizinische Notwendigkeit.

Im Gegensatz zu Deutschland werden in Österreich grundsätzlich die Kosten der Wiederherstellungsoperationen nach einem adipositaschirurgischen Eingriff von den Krankenkassen übernommen.

Selbst wenn die betroffenen Patienten, Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen, es erreicht haben, die entsprechenden individuellen Kostenzusagen zu erhalten, u.U. in jahrelangen, demütigenden Verfahren erstritten haben, mit ohnehin schon immensen Hürden, treffen sie nun im Glauben dieses Ziel erreicht zu haben, auf die vollkommen absurde Situation, dass die Ausführung von Krankenhäusern verweigert wird, da die tatsächlichen Kosten nicht mehr abdeckt sind. So wird die vermeintlich wertvolle Zusage ihrer Krankenversicherungen komplett wertlos.

Und das nicht, weil die Krankenhausverwaltungen die Operationspreise beliebig erhöht hätten, sondern weil einige Krankenkassen für die gleichen Operationen weniger als die Hälfte von dem erstatten als bisher. Folglich werden die Patienten von Krankenhäusern abgewiesen.

Es drängt sich der Gedanke auf, dass Krankenkassen ein neues „Schlupfloch“ gefunden haben, um Wiederherstellungsoperationen z.T. unmöglich zu machen, die medizinische Behandlungsnotwendigkeit und letztendliche die eigene Zusage in ihrer Umsetzbarkeit ausser Acht lassend. Auch wenn die Kostenkontrolle der Krankenkassen dem Grunde nach sicherlich in Aller Interesse ist.

Davon abgesehen entstehen der Gesellschaft immense, sinnlose Kosten, u.a. durch den enormen Arbeitsaufwand der Krankenkassenverwaltungen, die Gutachter- und Gerichtskosten – Geld, das woanders dringend benötigt wird und nicht zuletzt durch die so behinderte berufliche und soziale Reintegration der betroffenen Patientengruppe.

Im Grunde sind wir alle betroffen.

Begründung

Bei diesen Straffungsoperationen handelt es sich um mehrstündige, komplikationsträchtige Verfahren, so dass der neue Abrechnungsmodus für die Krankenhäuser absolut nicht mehr kostendeckend ist.

Der Vorwurf eines Abrechnungsbetrugs gegenüber Plastischen Chirurgen ist unzumutbar.

In den letzten 15 Jahren wurden die Operationen mit der Hauptdiagnose E65, gleichbedeutend mit Fettschürze, lokalisierte Fettpolster, Bauchfettschürze, lokalisierte Adipositas abgerechnet, wirtschaftlich für Abteilungen, die mit überschaubaren Komplikationen arbeiten.

Im Dezember 2015 führte die WHO weltweit die neue Diagnose L98.6 ein, gleichbedeutend mit Haut nach massiver Gewichtsreduktion.

Das Problem ist nun, dass bei Abrechnung unter dieser neuen Diagnose eine neue DRG resultiert, die J10B, die lediglich einen Erlös von ca. 2500 € erbringt. Diese DRG wird z.B. bei den simplen Narbenkorrekturen abgerechnet. Vergleichbar sind z.B. die mit Abstand simpleren Operationen eines Hauttumors.

In der direkten Gegenüberstellung: Abrechnung Bauchdeckenstraffung (etc) bis 2016 – DRG K07Z – ca 5600 € Abrechnung Bauchdeckenstraffung (etc) ab 2016 – DRG J10B – ca 2500 €

Abrechnung zirkuläres Bodylift bis 2016 – DRG 901D – ca 7200 € Abrechnung zirkuläres Bodylift ab 2016 – DRG J10B – ca 2500 €

Die bekannte Diagnose E65 existiert weiterhin und kann wie gewohnt auch verschlüsselt werden. Jedoch scheinen es immer mehr Krankenkassen zu werden, die diese Situation zu Lasten ihrer Mitglieder missbrauchen.

Diese Rechnung bedeutet unter wirtschaftlichem Aspekt, es könnte z.B. nur 1 Bein operiert werden anstelle von beiden und wäre eine körperentstellende Massnahme, die wiederum zu gravierenden Problemen führt.

Vor der Operation ist die Kostenzusage auf der Basis einer Einzelfallentscheidung einzuholen. Die Antragstellung erfolgt durch den Patienten und die behandelnde Klinik.

Objektive Befunde, wie lokalisierte Adipositas, ausgedehnte Haut-zu-Haut-Kontaktzonen mit Irritationen, vermehrte Schweissbildung, Feuchtzonen, ausgedehnter Juckreiz, Dauerekzeme trotz Pflege, konsekutive Intertriginalekzeme, rezidivierende Intertrigobildung, Pilzdermatosen, Wundheilungsstörungen, schmerzhafte Lymph- und Lipödeme, Falten- und Wulstbildung, Drucksschmerzen, olfaktorische Belästigung (ausgeprägter käsig-pilziger Geruch), Nabeltiefe und/oder funktionelle Behinderungen (z.B. Toilettengang), mechanische Störungen, Einschränkungen des Bewegungsapparates, schädigende Körperhaltung etc. werden erfasst und fotodokumentiert.

Hinzu kommen Stellungnahmen von z.B. Dermatologen, Orthopäden, Gynäkologen, Urologen, Psychologen.

Der verbleibende sogenannte Hautmantelüberschuss ist wie ein am eigenen Körper „angenähter“, schlackernder, viel zu grosser und schwerer (Haut-)Overall, fettentleerte, überdehnte, gerissene Haut. Die Hautlappen „klatschen" hörbar aufeinander und stinken.

Vermeidung von Körperkontakt, depressive Reaktionen, sozialer Rückzug sind die Folge.

Zusätzlich handelt es sich um die einzige Möglichkeit, Fettzellen dauerhaft zu entfernen, die zwar geleert, aber dennoch vorhanden sind. Deren einziges Bestreben ist es, sich wieder zu füllen – ein Langzeit-Risikofaktor für erneute Gewichtszunahme.

Die Hautqualität ist in keinem Fall als gesund zu bezeichnen, demzufolge es sich nicht um Operationen an einem gesunden Organ handelt, sondern einem krankhaft verändertem, welches bei Beschwerden behandelt werden muss.

Die Krankenversicherung stützt sich bei ihrer Entscheidung massgeblich auf die gutachterliche Äusserung des Medizinischen Dienstes (MDK). Von Bedeutung ist dabei auch, inwieweit die Gewichtsreduktion zum Stillstand gekommen ist und ob das angestrebte Gewichtsziel erreicht wurde. In der Regel liegen zwischen dem adipositaschirurgischen und dem ersten wiederherstellungschirurgischen Eingriff 1 bis 2 Jahre.

Der MDK entscheidet oftmals nach Aktenlage, ohne persönliche Begutachtung. Bei den Ärzten des MDK handelt es sich in der Regel nicht um entsprechende Spezialisten.

In sehr vielen Fällen erfolgt zunächst keine Kostenzusage, es bleibt dann die Möglichkeit einen Widerspruch einzulegen, vor dem Sozialgericht zu klagen oder den Antrag im Verlauf erneut zu stellen.

Was dem einen bewilligt wird, muss ein anderer erkämpfen, selbst bei medizinisch vergleichbaren Befunden. Letzten Endes geht es um Kosteneinsparung und „Abschreckung“.

Am Ende dieses jahrelangen quälenden Marathons – Gewichtsreduktion, Kampf um Kostenübernahmen – befindet sich aktuell eine mögliche Sackgasse ohne Krankenhaus, das zu den neuen Kassenkonditionen arbeiten kann. Die vorher schon unsägliche Prozedur wird damit vollständig ad absurdum geführt. Ein Schlag ins Gesicht sämtlicher darin Involvierter.

Ein Versehen – ein Irrtum ?

Wir fordern die Entscheidungsträger im Gesundheitswesen auf, hier keine Sparpolitik an falscher Stelle zu betreiben !

Vielen Dank für Ihre Unterstützung

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  • Liebe Unterstützer, liebe Unterstützerinnen!

    Immer wieder HERZLICHEN DANK für jede einzelne der aktuell 5.403 Unterschriften!

    Zum Jahresanfang gibt es in der Tat SEHR ERFREULICHE NEUIGKEITEN:

    Die InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus), zuständig für die Festlegung der sogenannten ‚DRG’s‘, hat für 2017 ihre Kodierempfehlung entsprechend der vor 2016 bestehenden Praxis geändert! UND DAMIT DAS BEDAUERLICHERWEISE EIN JAHR DAUERNDE ABRECHNUNGSDILEMMA GEMÄSS DER FORDERUNG DER PETITION BEHOBEN !

    Trotz der grossen Freude und Erleichterung gibt es leider eine in keiner Weise nachvollziehbare und nicht begründete Herabsetzung um 800 Euro ! – was im Ergebnis dennoch eine wesentliche Verbesserung zum Zustand in 2016 darstellt.

    Ich werde ich die Petition zum 23.01.2017 regulär zu Ende laufen lassen und die Unterschriftenlisten an die InEK übergeben – prophylaktisch – denn das DRG-System wird jährlich neu geprüft.

    In diesem Sinne rufe ich zum Endspurt auf mit der Bitte, sich nochmal unterstützend ins Zeug zu legen. Ich kann mir vorstellen, da geht noch was – jetzt mit Rückenwind, dass durchaus positive Veränderungen möglich sind …

    Frohe Wünsche
    Jutta Krämer

  • Liebe Mitstreitende!

    Zunächst vor allem herzlichen Dank an alle, die bereits unterzeichnet haben!

    Inzwischen hat die Unterschriftenfrequenz stark nachgelassen – die groteske Problematik ist allerdings nach wie vor ungelöst und verschärft sich vielmehr indessen weiter.

    Ich bitte alle inständig, nochmal in sich zu gehen, ob tatsächlich sämtliche eigenen Möglichkeiten ausgereizt sind, weitere Unterstützer zu finden. Wirklich jede/r kann unterschreiben – nicht nur unmittelbar Betroffene! Auch (Ehe-)Partner, Verwandtschaft, Freunde, Bekannte, Kollegen, Ärzte uvm. Die Verbreitung in den sozialen Netzwerken ist entscheidend für den ‚Ketteneffekt‘. Falls jemand über Kontakte zu Medien u.ä. verfügt, bitte nutzen … 

    Gerne kann man mir Ansprechpartner mitteilen und ich schreibe sie selbst an. 

    Danke! Die Zeichnungsfrist geht noch bis 23.01.2017.
     
    Zuständig für die Festlegung der sogenannten ‚DRG’s‘  ist das InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus), www.g-drg.de/cms/, die mir mitgeteilt hat: „Einführung des neuen ICD-Kodes L98.7 Überschüssige und erschlaffte Haut und Unterhaut ist bekannt. Die Möglichkeiten der sachgerechten Berücksichtigung bei der Überleitung sind derzeit in Prüfung.“ – ohne Angabe eines Zeitrahmens.

    Die Überprüfung erfolgt offenbar aüsserst langwierig. Die Problematik besteht seit Anfang des Jahres mit stark steigender Verschlechterung. 

    Das InEK ist die entscheidende Stelle, die hier eine Korrektur durchführen muss bzw. eine Kodierempfehlung auszusprechen hat und so das Problem lösen könnte. Hier kann ein sogenanntes, aufwändiges Vorschlagsverfahren eingereicht werden: www.g-drg.de/cms/G-DRG- Vorschlagsverfahren2. Ist aber eigentlich für Institutionen, Organisationen gedacht und stellt mit Sicherheit keine schnelle Lösung dar.

    Das InEK-Institut ist für die Misere verantwortlich.

    In der Zwischenzeit wird manch ein Patient, dessen Krankenkasse zu der drastisch verringerten Abrechnungsmethode übergegangen ist, von Krankenhäusern abgewiesen. Es werden immer mehr, denen die medizinisch indizierte Hilfe versagt wird.

    Um das zu umgehen – es den Patienten doch zu ermöglichen, Heilung zu bekommen – werden mancherorts die medizinisch notwendigen Wiederherstellungsoperationen in mehrere einzelne aufgeteilt, um kostendeckend arbeiten zu können.

    Das bedeutet aus den oft notwendigen 3 - 4 Operationen (Body-Lift, Oberschenkel- und Armstraffung, Brust- und laterale Thoraxstraffung) werden auf diese Art: 7 - 9 Operationen! Das bedeutet in der Tat: z.B. nicht beide Beine in einem Schritt, sondern erst das eine und frühestens 3 - 4 Monate später das andere usw..

    Dieses Ermöglichen von Seiten mancher Krankenhäuser ist sehr lobenswert, darf jedoch keine Dauerlösung sein.

    Denn für die Patienten ist es absolut überflüssig gesundheitsgefährdend, riskant und psychisch belastend. Mehr als doppelt so lange Zeit für den Gesamtprozess, mehr als die doppelte Anzahl an Vollnarkosen, Krankenhausaufenthalten, entsprechende Vervielfachung der Schmerzen und Wundheilungszeiten und der Nachsorge, die oft von Hausärzten geleistet wird, ohne dass sie diese abrechnen können. Welcher Arbeitgeber soll den Arbeitsausfall tolerieren? Oder persönliches Umfeld? Wie sollen die Mütter, Alleinerziehende das hinkriegen? Lebensplanung ... Wieso müssen die Betroffenen das durchmachen? Das stellt keine direkte Heilung dar, sondern macht sie ehrlich gesagt von Seiten der Krankenkassen nahezu unmöglich! Absurd!

    Noch ein Bsp, das hilft, das Abrechnungsdilemma zu verdeutlichen:
    Für die Bruststraffung einer nicht ex-adipösen Patientin erhält das Krankenhaus einen Erlös von ca. 4.600 €.

    Für die Bruststraffung einer ex-adipösen Patientin, bei der in der Regel gleichzeitig eine laterale Thoraxstraffung medizinisch notwendig ist, im Endeffekt also deutlich mehr an Arbeit und Risiko, soll das Krankenhaus hingegen nur noch 2.500 € erhalten.

    Dass die Krankenkassen da nicht an sich selbst zweifeln, ist tatsächlich ein kleines ‚Wunder‘ und unbegreiflich. 

    Es erhärtet sich der Eindruck, man wolle die adipöse Gesellschaft in die Drittklassigkeit degradieren oder vielmehr – sie nicht daraus entlassen …. selbst nicht nach erfolgter Gewichtsabnahme! Eine Stigmatisierung.

    In diesem Sinne …
    Und Danke!
    Jutta Krämer
    

  • Nochmal allen einen schönen guten Tag,

    ich habe eben dummerweise bei meiner Änderung der Bilder nicht auf die Länge der Begründung geachtet, so dass mein vorgesehener Text abgeschnitten wurde. Sorry !
    Hier nun noch der Rest:

    Leider hat die Unterschriftenfrequenz stark nachgelassen. Deswegen habe ich die Laufzeit bis 23.01.2017 verlängert. BITTE unterstützt diese so wichtige Petition weiter !

    Jeder kann unterschreiben, sogar ohne Emailadresse – Familie, Freunde, Bekannte, Kollegen, Verbände, Betroffene, Nichtbetroffene, Online, Facebook, Twitter, YouTube, Medien, Presse etc.. Nutzen Sie bitte ihre Kontakte. Aktuell bekommen immer mehr entsprechende Patienten, Absagen der Krankenhäuser für bereits abgesprochene Operationen.

    Noch ein Bsp, das die Absurdität verdeutlicht:
    Für die Bruststraffung einer nicht ex-adipösen Patientin erhält das Krankenhaus einen Erlös von ca. 4.600 €.
    Für die Bruststraffung einer ex-adipösen Patientin, bei der in der Regel gleichzeitig eine laterale Thoraxstraffung medizinisch notwendig ist, im Endeffekt also deutlich mehr an Arbeit und Risiko, soll das Krankenhaus hingegen nur noch 2.500 € erhalten.

    Dass die Krankenkassen da nicht an sich selbst zweifeln, ist tatsächlich ein kleines ‚Wunder‘ und unbegreiflich. 

    Es erhärtet sich der Eindruck, man wolle die adipöse Gesellschaft in die Drittklassigkeit degradieren oder vielmehr – sie nicht daraus entlassen ….

    Verbundene Grüsse
    Jutta Krämer

Pro

Ich bitte jeden der hier zeichnet und/oder dagegen spricht, sich entsprechende Fachliteratur vorzunehmen und dann die Lage zu bewerten. Stammtischparolen wie "Friss weniger" oder Ähnliches kaum reflektiertes und nicht ausreichend differenziertes Zeug helfen leider weder den Befürwortern noch den Kritikern. Adipositas permagna ist eine anerkannte chronische Erkrankung. Wenn also in Folge der erfolgreichen Abnahme (wie ist erstmal Nebensache), funktionale Störungen vorliegen durch den Hautüberschuss, ist das als Folge der Erkrankung und erfolgreichen Genesung zu werten.

Contra

Es ist einfach falsch, wenn so getan wird, als würden die Betroffenen vom Schicksal geschlagen und diskriminiert. Im Vordergrund steht meistens Bewegungsmangel und unzureichende Ernährung. Warum die Allgemeinheit dafür zahlen soll, leuchtet nicht ein.